Приложение N 2. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

                                Главе администрации муниципального района

                                "Ферзиковский район"

                                от ______________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                _________________________________________

                                зарегистрированного по адресу ___________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                субъекта на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность,_______________________________________

серия                N                   выдан "____"__________20___ года

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных        данных"        выражаю      согласие    администрации

(исполнительно-распорядительному      органу)    муниципального    района

"Ферзиковский    район",   расположенной  по  адресу:  249800,  Калужская

область,    Ферзиковский  район,  п. Ферзиково,  ул. Карпова,  д. 25,  на

обработку предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

сбор,     запись,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,      изменение)    извлечение,    использование,    передача

(распространение, представление, доступ).

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные данные будут ограничено

доступны        руководителям        и      специалистам    администрации

(исполнительно-распорядительного      органа)    муниципального    района

"Ферзиковский  район" исключительно в целях обработки персональных данных

с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_______" ___________ 201_ год __________________________________________

             (дата)                  (подпись)             (ФИО)

Согласие принял (а) "___"_________ 20__ год _____________________________

                              (дата)           (подпись)        (ФИО)