Приложение N 2. Акт проверки соблюдения природоохранного законодательства при использовании участка недр

Приложение N 2
к Порядку осуществления муниципального
контроля за использованием и охраной
недр на территории Шемуршинского
района Чувашской Республики

___________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, осуществляющего муниципальный контроль за использованием и охраной недр)

Акт проверки

________________________                      "___" _____________ 20__ г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

Дата начала проверки "___" _____________ 20__ г.

Дата окончания проверки "___" _____________ 20__ г.

На основании ____________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

проведена ______________________________________________________ проверка

              (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

соблюдения природоохранного законодательства при использовании участка недр:

___________________________________________________________

(сведения об участке недр: адрес, кадастровый номер (при его отсутствии - номер кадастрового квартала), вид разрешенного использования, площадь (при наличии таких сведений)

___________________________________________________________

(сведения о правообладателях (пользователях) земельного участка (Ф.И.О., адрес), реквизиты правоустанавливающих (правоподтверждающих) документов - при наличии)

Лица, уполномоченные на осуществление муниципального контроля за использованием и охраной недр,

проводившие проверку: ___________________________________________________

                                     (Ф.И.О., должность)

Проверка проведена с участием ___________________________________________

                                             (Ф.И.О. экспертов,

_________________________________________________________________________

     должность, место работы, наименование экспертной организации)

_________________________________________________________________________

в присутствии ___________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица - правообладателя (пользователя)

_________________________________________________________________________

                земельного участка или его представителя)

Проверкой установлено: __________________________________________________

                          (описание территорий, строений, сооружений,

_________________________________________________________________________

                   ограждений, межевых знаков и т.д.)

_________________________________________________________________________

  (сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях)

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________ _______________________________________________________

     (подпись)                        (Ф.И.О., должность)

_________________ _______________________________________________________

С актом проверки ознакомлен, копия получена

_____________ _________________ _________________________________________

    (дата)        (подпись)                     (Ф.И.О.)

Отметка об отказе в ознакомлении с актом проверки _______________________

                                                      (дата, Ф.И.О.,

                                      ___________________________________

                                     подпись лица, проводившего проверку)