Приложение N 3. Принципы лечения пациентов с легким течением новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на дому

Приложение N 3
к Алгоритму оказания медицинской
помощи на дому взрослым пациентам
с установленным диагнозом новой
коронавирусной инфекции COVID-19
приказа Минздрава РТ
от 27 апреля 2020 г. N 697

Принципы лечения пациентов с легким течением новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на дому
("Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID - 19). Версия 5 (08.04.2020)", утв. Минздравом России)

При получении положительного результата лабораторных исследований биологического материала пациента на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 (или при подозрении на COVID-19 на основании клинико-эпидемиологических критериев) врач выходит на дом, осматривает пациента на дому и принимает решение о назначении лечения.

Тяжесть заболевания	Этиотропное лечение (противовирусное)*	Патогенетическое лечение
Бессимптомное течение (при положительном результате на COVID-19)	не показано	не показано
Легкие формы (поражение только верхних отделов дыхательных путей)	Препарат выбора: Рекомбинантный интерферон альфа - интраназальное введение - по 3 капли в каждый носовой ход 5 раз в день в течение 5 дней (разовая доза - 3000 ME, суточная доза - 15000-18000 ME)	- симптоматическая терапия (жаропонижающие, лечение ринита, фарингита и др.) - регидратация per os - энтеросорбенты - мукоактивные, бронхолитические препараты
	При отсутствии положительной динамики в течение 3-х дней, рекомендуются препараты для приема внутрь при отсутствии противопоказаний (решением врачебной комиссии): Схема 1: гидроксихлорохин (таблетки) 400 мг 2 раза в первые сутки, затем 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 дней или
	Схема 2: мефлохин (таблетки) 1-й день: 250 мг 3 раза в день каждые 8 часов. 2-й день: 250 мг 2 раза в день каждые 12 ч. 3-й-7-й дни: 250 мг 1 раз в день в одно и то же время

* этиотропная терапия может меняться с учетом изменений, вносимых в "Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)"

Этиотропное лечение COVID-19, особенно у больных с сопутствующей патологией, требует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям. Лекарственные препараты, которые запрещено или нежелательно принимать с этиотропной терапией COVID-19, указаны в приложении N 4 к Алгоритму.

Учитывая отсутствие объективных доказательств эффективности применения вышеуказанных этиотропных препаратов при COVID-19, назначение лечения должно обязательно сопровождаться получением добровольного информированного согласия пациента (или его законного представителя) согласно приложения N 3.

Однако имеющиеся на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения.

Назначать хлорохин, гидроксихлорохин и мефлохин необходимо с осторожностью при зрительных расстройствах (снижение остроты зрения, сужение полей зрения), одновременном приеме препаратов, способных вызывать неблагоприятные офтальмологические реакции (прогрессирование ретинопатии и зрительных расстройств), при гематологических заболеваниях (в том числе в анамнезе), при заболеваниях ЦНС, психозах (в том числе в анамнезе), заболеваниях кожи, печеночной и почечной недостаточности, при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, при сердечно-сосудистых заболеваниях. Противопоказаниями являются: гиперчувствительность (в т.ч. к другим аминохинолинам), беременность, кормление грудью, детский возраст.

Перед назначением хлорохина, гидроксихлорохина и мефлохина, а также во время приема этих препаратов следует уделить особое внимание результату ЭКГ, в частности, величине корригированного QT. Данные препараты обладают кардиотоксичностью, и их прием может сопровождаться развитием, например, синдрома удлиненного QT. Вопросы о назначении этих препаратов в случае измененной ЭКГ и о дальнейшей терапии в случае возникших на лечении изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологами.

Для контроля кардиотоксичности гидроксихлорохина, азитромицина необходимо проведение инструментального и клинического мониторинга, в том числе интервала QT, у следующих групп пациентов с повышенным риском:

1. мужчины старше 55 лет,

2. женщины старше 65 лет,

3. лица любого возраста, имеющие в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания.

ЭКГ назначается перед началом лечения, контроль осуществляется 1 раз в 5 дней. Продолжительность интервала QT корригированного оценивается по формуле Bazett, она не должна превышать 440 мсек. При достижении порогового значения по рекомендации врача-кардиолога индивидуально назначаются бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, метопролол).

Патогенетическое лечение

Пероральная регидратация: обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов). В среднем достаточное количество жидкости - 2,5-3,5 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии. При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).

С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин).

Симптоматическое лечение включает:

- купирование лихорадки (жаропонижающие препараты - парацетамол);

- комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/элиминационные препараты, назальные деконгестанты);

- комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0-38,5°С. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом при коронавирусной инфекции является парацетамол, который назначается по 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 3 г. в сутки). В первом и втором триместрах беременности может быть назначен целекоксиб (по 100-200 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней; максимальная суточная доза при длительном приеме - 400 мг). В третьем триместре беременности целекоксиб противопоказан.

Показаны назальные деконгенстанты: нафазолин 0,05% 1-2 капли не чаще, чем через каждые 6 ч, нафазолин 0,025% 1-2 капли не чаще, чем через каждые 6 ч; оксиметазолин 0,05% 2-3 капли 2 раза в день с интервалом 12 ч, оксиметазолин 0,025% 2-3 капли 2 раза в день с интервалом 12 ч, фенилэфрин 0,5% 2-3 капли не чаще, чем через каждые 4 ч, ксилометазолин 0,1% 2-3 капли каждые 8-10 ч, ксилометазолин 0,05% 2-3 капли каждые 8-10 ч.

Противопоказаниями к применению группы назальных деконгестантов являются: атрофический ринит, медикаментозный ринит, артериальная гипертензия, выраженный атеросклероз, закрытоугольная глаукома и аллергическая непереносимость. Для отдельных препаратов противопоказаниями являются хирургическое вмешательство на мозговых оболочках в анамнезе; пониженная масса тела. Деконгестанты могут применяться в период беременности, только если ожидаемая польза оправдывает потенциальный риск для плода.

Симптоматическое лечение у беременных, рожениц и родильниц:

Во время беременности (II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде возможно применение муколитических средств с помощью mesh-небулайзера (амброксол 4 мл с изотоническим раствором 2 мл 3 раза в день) и бронходилататоров (ипратропия бромид + фенотерол по 20 капель в 2-4 мл изотонического раствора 3-4 раза в день). Во время беременности (I, II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде в качестве бронходилататора также может применяться сальбутамол с помощью mesh-небулайзера (2,5 мг 3-4 раза в день).