Приложение N 1. Бланк заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	администрация ___________
	муниципального образования
	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица)
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: _________________________________________
для __________________________________________________________________
(указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)
Прошу уведомить меня о готовности результата предоставления муниципальной услуги следующим способом:
	в электронном виде на электронный адрес ______________________________
	телефонным звонком на номер телефона _______________________________
	СМС сообщение на номер телефона ___________________________________
	в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
Уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в электронном виде на электронный адрес ______________________________
	почтовым отправлением на почтовый адрес _____________________________
	при личном обращении *
	в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________					"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________					"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     *    в  случае,  если  заявление  направлено  посредством  почтового

отправления  и заявителем выбран способ получения "При личном обращении",

результат    предоставления    муниципальной   услуги  предоставляется  в

Администрации,    в    иных    случаях  поступления  заявления  результат

предоставления  муниципальной услуги предоставляется при личном обращении

в  МФЦ.  (данное  примечание  применяется  в  случае, если предоставление

муниципальной услуги передано в МФЦ)