Приложение N 1. Заявление о назначении денежной компенсации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате многодетным семьям
денежной компенсации затрат на приобретение
школьной формы детям, обучающимся в
организациях, осуществляющих образовательную
деятельность по основным общеобразовательным
программам по очной форме обучения,
расположенных на территории Республики Крым

                               Руководителю______________________

                                       (органа труда и социальной

                                            защиты населения)

                               __________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                               от

                               __________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                               __________________________________

                               проживающей (го) по адресу:

                               __________________________________

                               __________________________________

                               Телефон:

                               __________________________________

                           Заявление

Прошу предоставить мне денежную компенсацию на приобретение

школьной формы на ребенка

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, год рождения)

путем перечисления денежных средств на л/с N в___________________

_________________________________________________________________

 (наименование кредитного учреждения либо N почтового отделения

                            связи)

Гарантирую своевременность и достоверность предъявления сведений

при изменении основания для предоставления денежной компенсации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документов	Количество документов
1.
2.

Сведения о месте работы__________________________________________

                      (указывается организационно-правовая форма;

                               наименование, адрес, ИНН)

В личном подсобном хозяйстве имею:_______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Я,______________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю свое согласие_______________________________________________,

                 (наименование органа труда и социальной защиты)

расположенному по адресу:

________________________________________________________________,

                          (адрес)

- ГКУ РК "Центр социальных выплат", расположенному по адресу:

г. Симферополь, бул. И. Франко, 25;

- Министерству труда и социальной защиты Республики Крым,

расположенному по адресу: г. Симферополь, ул. Крылова, 7,

на обработку моих персональных данных и персональных данных

моего несовершеннолетнего ребенка,

_________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Я проинформирован (а) о том, что под обработкой персональных

данных понимаются действия (операции) с персональными данными в

рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность

персональных данных соблюдается в рамках исполнения

законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых

действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или

без использования таких средств в отношении моих персональных

данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных

выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

Данное согласие действует до момента отзыва моего согласия на

обработку моих персональных данных, мне разъяснен порядок отзыва

моего согласия на обработку моих персональных данных.

"___"__________ 20___ г._________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

Заявление и документы____________________________________________

                            (фамилия, инициалы заявителя)

приняты на ________ л. ___________ и зарегистрированы N__________

                         (дата)

Специалист, принявший документы__________________________________

                                 (фамилия, инициалы, подпись)

-----------------------------------------------------------------

                             Линия отреза

                         Расписка-уведомление

Специалистом

_________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы)

приняты от_______________________________________________________

                    (фамилия, инициалы заявителя)

заявление (регистрационный номер) ______ и документы на ______ л.

Дата приема документов ____.____.20____, N журнала учета _______,

N записи________

Для справок: телефон_____________________________________________

                            Фамилия, инициалы, подпись

специалиста______________________________________________________