Раздел 1. Общие сведения об инициаторе проекта НТИ, получателе средств и основных участниках проекта НТИ

Раздел 1*(2). Общие сведения об инициаторе проекта НТИ, получателе средств и основных участниках проекта НТИ

1.1.	Наименование организации в соответствии с учредительными документами (полное и сокращенное)	_________________________________
1.2.	Роль организации в проекте НТИ	Инициатор проекта НТИ
		Получатель средств
		Иное (указать, что именно)
		_________________________________ Также указываются условия участия в проекте НТИ _________________________________
1.3.	Организационно-правовая форма	_________________________________
1.4.	Основные виды деятельности	_________________________________
1.5.	Основные виды производимой продукции (предоставляемых услуг)	_________________________________
1.6.	Срок деятельности предприятия, лет	_________________________________
1.7.	Среднесписочная численность работников, человек	Указывается на дату заполнения паспорта проекта НТИ _________________________________
1.8.	Основные финансовые показатели за каждый год из последних трех лет (или за весь период хозяйственной деятельности, если меньше трех лет)	В соответствии с годовой финансовой отчетностью
		за 20			год:
		- валюта баланса _________________
		- объем реализации _______________
		- чистая прибыль _________________
		Финансовые показатели указываются в соответствии с последней квартальной отчетностью
1.9.	Местонахождение, в соответствии с учредительными документами. Фактический адрес (основание владения помещением по фактическому адресу)	_________________________________
1.10.	Почтовый адрес	_________________________________
1.11.	Телефон	_________________________________
1.12.	Факс	_________________________________
1.13.	ОКПО	_________________________________
1.14.	ОКОПФ	_________________________________
1.15.	ОКФС	_________________________________
1.16.	ОКВЭД	_________________________________
1.17.	ОГРН	_________________________________
1.18.	Идентификационный номер налогоплательщика	_________________________________
1.19.	КПП	_________________________________
1.20.	Банковские реквизиты
			Расчеты в рублях
			Получатель
			Счет получателя
			Наименование и местонахождение банка, ведущего счет получателя
			Корреспондентский счет банка
			БИК
			Расчеты в иностранной валюте
			Наименование валюты
			Получатель
			Счет получателя
			Наименование, местонахождение и СВИФТ-код банка, ведущего счет получателя
			Номер корреспондентского счета банка в иностранной валюте
			Наименование, местонахождение и СВИФТ-код банка-корреспондента
1.21.
	Сведения о единоличном исполнительном органе/лице, возглавляющем коллегиальный исполнительный орган/лицо, управляющее структурой (в случае если функции единоличного исполнительного органа переданы управляющей компании, сведения предоставляются в отношении руководителя управляющей компании)		Фамилия
			Имя
			Отчество (при наличии)
			Дата рождения
			Место рождения
			Гражданство
			Адрес места жительства (регистрации):
			Регион/область/провинция/штат
			Населенный пункт
			Улица
			Номер дома/владения
			Номер корпуса/строения
			Номер офиса/квартиры
			Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
			Наименование
			Серия (при наличии)
			Номер
			Дата выдачи
			Наименование органа, выдавшего документ
			Код подразделения
			Данные миграционной карты (если применимо):
			Серия (при наличии)
			Номер
			Дата начала срока пребывания (проживания)
			Дата окончания срока пребывания (проживания)
			Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ (если применимо):
			Наименование
			Серия (при наличии)
			Номер
			Дата начала срока действия права пребывания (проживания)
			Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
			Сведения об участии в деятельности и/или капитале других лиц:
1.22.	Сведения о представителе лица, уполномоченном подписывать финансовые и иные документы
1.23.	Сотрудник организации, ответственный за взаимодействие с ВЭБ
			Фамилия
			Имя
			Отчество (при наличии)
			Должность
			Номера телефона
			Номера факсов
			Адрес электронной почты
Просим указать следующие сведения в отношении инициатора проекта - физического лица/индивидуального предпринимателя/физического лица, занимающегося в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой, и предоставить надлежащим образом оформленное согласие на обработку персональных данных по форме, приведенной в приложении к настоящему паспорту проекта НТИ
			Фамилия
			Имя
			Отчество (при наличии)
			Дата рождения
			Место рождения
			Гражданство
			Адрес места жительства (регистрации):
			Регион/область/провинция/штат
			Населенный пункт
			Улица
			Номер дома/владения
			Номер корпуса/строения
			Номер офиса/квартиры
			Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
			Наименование
			Серия (при наличии)
			Номер
			Дата выдачи
			Наименование органа, выдавшего документ
			Код подразделения
			Данные миграционной карты (если применимо):
			Серия (при наличии)
			Номер
			Дата начала срока пребывания (проживания)
			Дата окончания срока пребывания (проживания)
			Идентификационный номер налогоплательщика
			Сведения об участии в деятельности и/или капитале других лиц:
1.24.	Уставный капитал	Указываются:
		- размер объявленного уставного капитала, млн рублей __________________________________
		- размер оплаченного уставного капитала, млн рублей __________________________________
		- количество акций _______________________
		- количество обыкновенных акций _______________________________
		- количество привилегированных акций _______________________________
1.25.	Данные о наличии неудовлетворенных обязательств (претензий) в соответствии с судебными решениями перед государственными органами, физическими и юридическими лицами	Указываются наименования организаций и характеристика неисполненных обязательств _________________________________
1.26.	Данные о наличии задолженности по налогам и иным обязательным платежам в бюджетные и внебюджетные фонды	_________________________________
1.27.	Данные о судебных разбирательствах, сумма требований по которым превышает 3,000,000 рублей, за последние 3 года	Указываются наименования сторон, характеристика судебного разбирательства, включая стадию рассмотрения _________________________________
1.28.	Сведения обо всей цепочке собственников (включая конечных бенефициаров) и органах управления получателей средств, залогодателей и поручителей	Сведения представляются по форме, установленной для Внешэкономбанка соответствующими органами исполнительной власти РФ. Форма представления информации размещается на официальном сайте ВЭБ.РФ в сети Интернет

    ________________________________ (наименование участника проекта)

    ________________________________ (наименование должности)

                              _________________________________ (подпись)

                              ______________________ (инициалы и фамилия)

                                (место для печати)

                               Дата заполнения: "__" __________ 20__ года