Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения
города Севастополя
от 14.01.2020 N 28

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения города Севастополя

Заявление о прекращении медицинской деятельности

Лицензия на осуществление медицинской деятельности

N

от "

"

20

г.

предоставленная

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (далее - лицензиат)

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц (в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ___________________

Бланк: серия _____ N ___________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________________

Бланк: серия ______ N __________

Адрес _________________________

9.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность

Указаны в приложении N 1 к заявлению

10.

Дата фактического прекращения медицинской деятельности

11.

Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

12.

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<**> На бумажном носителе (лично) <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

(должность и ФИО руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

М.П.

<*> Нужное указать

Приложение N 1
к заявлению о прекращении
медицинской деятельности

                              Перечень

    работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

  __________________________________________________________________

                 (наименование лицензиата)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

____________________________________________________________________

     (должность и ФИО  руководителя  юридического  лица

             (индивидуального предпринимателя)

            или уполномоченного представителя)

<*> перечень  заявляемых  работ  (услуг),  составляющих  медицинскую

деятельность, указывается в порядке, установленном приказом  Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении

Требований  к  организации  и  выполнению  работ  (услуг)  при   оказании

первичной   медико-санитарной,   специализированной    (в    том    числе

высокотехнологичной), скорой (в  том  числе  скорой  специализированной),

паллиативной  медицинской  помощи,  оказании   медицинской     помощи при

санаторно-курортном  лечении,  при  проведении   медицинских   экспертиз,

медицинских     осмотров,     медицинских           освидетельствований и

санитарно-противоэпидемических  профилактических)  мероприятий  в  рамках

оказания медицинской помощи, при  трансплантации  (пересадке)   органов и

(или)  тканей,  обращении  донорской  крови  и  (или)  ее   компонентов в

медицинских целях"

     "___" _____________ 20___ г. _____________________

                                      М.П. (подпись)