Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения
города Севастополя
от 14.01.2020 N 28

Регистрационный номер:		от
(заполняется лицензирующим органом)
			В Департамент здравоохранения города Севастополя

                                Заявление

   О переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

N _____________ от "______" ________________ 20____ г., предоставленной

(регистрационный номер лицензии и дата)

  __________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с (нужное указать): - реорганизацией юридического лица в форме преобразования; - реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности); - изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением места жительства индивидуального предпринимателя; - изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; - изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате (лицензиатах)

Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (далее - лицензиат)

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц (в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ)

Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ________________

Дата выдачи __________________

Бланк: серия _____

Бланк: серия _____

N _________________

N ________________

Адрес _____________________ ____________________________

Адрес _________________________ _______________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ)

Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ________________

Дата выдачи ____________________

Бланк: серия _________

Бланк: серия ________

N _________________

N _________________

Адрес ______________________

Адрес ___________________________

9.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности

_______________________________________________________________ (орган, принявший решение)

Реквизиты документа ____________________________________________

10.

Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

Выдан ________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ______________________________

Бланк: серия _____N ______________________ Адрес ____________________________________

11.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

12.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

13.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

Адрес электронной почты:

15.

Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности

<**> На бумажном носителе (лично) <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

II. В связи с (нужное указать): - прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности; - прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих медицинскую деятельность

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (далее - лицензиат)

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц (в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _____________________

Бланк: серия _______N ____________

Адрес ___________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _____________________

Бланк: серия _______N ____________

Адрес ___________________________

9.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Дата ________________________ Номер _______________________

10

Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

11.

Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности

<**> На бумажном носителе (лично) <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

12.

<**> в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности

12.1

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность

Указаны в приложении N 1 к заявлению

12.2

Дата фактического прекращения медицинской деятельности

13

<**> в связи с прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих медицинскую деятельность

13.1

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается

Указаны в приложении N 1 к заявлению

13.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения работ (услуг), указанных в лицензии

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагаются опись документов согласно приложению N 2.

(должность и ФИО руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

М.П.

<**> Нужное указать.

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
(наименование лицензиата)
N п/п		Адреса мест осуществления медицинской деятельности							Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
(должность и ФИО руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя)
"				"		20		г.
										(подпись)
										М.П.

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил в лицензирующий орган Департамент здравоохранения города Севастополя нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
I. В связи с (нужное указать): - реорганизацией юридического лица в форме преобразования; - реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности); - изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; - изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением места жительства индивидуального предпринимателя; - изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; - изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности; - прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности; - прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
N п/п	Наименование документов								Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Доверенность
4.	Иные документы, которые лицензиат предоставил по собственной инициативе
Документы сдал					Документы принял
лицензиат/ уполномоченный представитель лицензиата:				должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)					(Ф.И.О., должность, подпись) М.П.
					Дата
(реквизиты доверенности)					Входящий N
М.П.					Количество листов