Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения
города Севастополя
от 14.01.2020 N 28

Регистрационный номер:					от
(заполняется лицензирующим органом)
						В Департамент здравоохранения города Севастополя
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (далее - соискатель лицензии)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в единый государственный реестр юридических лиц (в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию			Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ)
				Дата выдачи _________________
				Бланк: серия _____ N _________
				Адрес _________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ)
				Дата выдачи __________________
				Бланк: серия _____ N _________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса), перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельности			Указаны в приложении N 1 к заявлению
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность			Наименование органа (организации), выдавшего документ __________________________________________________ __________________________________________________
				Дата ________________________
				Номер ______________________
11.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность			Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: Дата ________________________ Номер _______________________
12.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)			Указаны в приложении N 2 к заявлению
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии			Дата ________________________
				Номер _______________________
14.	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)			Адрес электронной почты:
16.	Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности			<*> На бумажном носителе (лично) <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагаются опись документов согласно приложению N 3 и сведения о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми работами и услугами согласно приложению N 4.
(должность и ФИО руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя)
"_____" __________ 20__г.			______________________________ (подпись) М.П.
<*> Нужное указать

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
(наименование соискателя лицензии)
N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности		Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
(должность и ФИО руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя)
<*> перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указывается в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях"
"_____" __________ 20__г.		______________________________ М.П. (подпись)

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

(наименование соискателя лицензии)

Виды работ (услуг)

Наименование медицинского изделия

Количество

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение

Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

(должность и ФИО руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя)

<*> информация о наличии медицинских изделий указывается по каждому адресу осуществления медицинской деятельности, перечень медицинских изделий формируется согласно требованиям порядков оказания медицинской помощи по каждому заявляемому виду работ (услуг)

"

"

20

г.

М.П. (подпись)

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на осуществление медицинской деятельности
(наименование соискателя лицензии)
представил в Департамент здравоохранения города Севастополя нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности
N п/п	Наименование документа							Кол-во листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
4.	Копии документов, подтверждающих наличие: - у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
	- у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; - у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
5.	Копии документов, подтверждающих наличие среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессионального образования, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры
6.	Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Доверенность
8.	Иные документы, которые соискатель лицензии предоставил по собственной инициативе
Документы сдал				Документы принял
соискатель лицензии/ уполномоченный представитель соискателя лицензии:				должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)				(Ф.И.О., должность, подпись)
				Дата
(реквизиты доверенности)				Входящий N
				Количество листов
М.П.			М.П.

Приложение N 4
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                             Сведения

    о квалификации работников соискателя лицензии в соответствии

             с заявляемыми работами и услугами

   _______________________________________________________________

                  (наименование соискателя лицензии)

Виды работ (услуг) <*>	Должность и ФИО работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры	Трудовой договор (дата, номер)	Реквизиты документов об образовании
			Диплом об образовании (наименование учебного заведения, дата окончания, N документа, специальность и квалификация)	Послевузовское (дополнительное) образование 1) интернатура и (или) ординатура; 2) диплом о профессиональной переподготовке по заявляемой специальности (наименование учебного заведения, даты прохождения специализации, N документа, специальность)	Повышение квалификации за последние 5 лет - действующий сертификат специалиста по заявляемой специальности (наименование учебного заведения, дата выдачи сертификата, N сертификата специалиста, специальность)

    ______________________________________________________________________

     (должность и ФИО  руководителя  юридического  лица  (индивидуального

             предпринимателя) или уполномоченного представителя)

<*>  перечень  видов   работ   (услуг),   составляющих   медицинскую

деятельность, указывается в порядке, установленном приказом  Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении

Требований  к  организации  и  выполнению  работ  (услуг)  при   оказании

первичной   медико-санитарной,   специализированной    (в    том    числе

высокотехнологичной), скорой (в  том  числе  скорой  специализированной),

паллиативной  медицинской  помощи,  оказании   медицинской     помощи при

санаторно-курортном  лечении,  при  проведении   медицинских   экспертиз,

медицинских     осмотров,     медицинских           освидетельствований и

санитарно-противоэпидемических  профилактических)  мероприятий  в  рамках

оказания медицинской помощи, при  трансплантации  (пересадке)   органов и

(или)  тканей,  обращении  донорской  крови  и  (или)  ее   компонентов в

медицинских целях"

"___" ___________ 20__ г.          ________________________

                                         (подпись)

                                            М.П.