Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города
от 02.05.2020 N 735

                                          форма заявки для физических лиц

                                          Главе города Свободного

                                          Константинову В.А.

               Заявка на получение пропуска на въезд/выезд               

                     с территории города Свободного                      

     Сведения о физических лицах, которым необходим пропуск:

     фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина на которого выдается

пропуск _________________________________________________________________

     серия    и    номер    паспорта    или  реквизиты  иного  документа,

удостоверяющего  личность  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации _______________________________________________________________

     дата рождения ______________________________________________________

     статус (пассажир/водитель) _________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

     адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     цель    въезда   или  выезда  с  учетом  ограничений,  установленных

распоряжением   губернатора  Амурской  области  от  27.01.2020  N 10-р  и

пунктами 3, 4 Порядка  оформления  и  использования  пропусков для въезда

(выезда)   с  территории  города  Свободного  в  период  действия  режима

повышенной  готовности, утвержденного постановлением администрации города

от 28.04.2020 N 723 _____________________________________________________

     транспортное  средство,  с  использованием  которого  осуществляется

передвижение  (представление  данных  сведений не является обязательным в

случае  передвижения  на  транспорте  общего  пользования  или в качестве

пассажира):

     тип ________________________________________________________________

     государственный регистрационный номер ______________________________

     сведения  о  порядке  получения оформленного пропуска (в электронном

виде,  на  бумажном  носителе,  по  электронной почте), контактные данные

заявителя  для  обратной связи, включая контактный номер телефона и адрес

электронной почты (при наличии) _________________________________________

_________________________________________________________________________

     наименование    организации  независимо  от  формы  собственности  и

индивидуального  предпринимателя,  для  участия  в  деятельности которого

оформляется  пропуск  (в  случае  получения  пропуска  для  осуществления

трудовой деятельности) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     сведения о запрашиваемой форме пропуска (разовый/постоянный) _______

     сведения  о  предполагаемой  дате  (для  разового  пропуска)  въезда

(выезда) ________________________________________________________________

     сведения  о  предполагаемом периоде въезда (выезда) (для постоянного

пропуска ________________________________________________________________

     сведения  о  планируемой  к  посещению территории (населенный пункт,

город) _________________________________________