Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Администрации муниципального района "Печора" Республики Коми от 29 апреля 2020 г. N 362-р "Об утверждении Регламента организации деятельности при введении режима карантина по COVID-19 на территории муниципального образования муниципального района "Печора"
- Приложение. Регламент организации деятельности при введении режима карантина по COVID-19 на территории муниципального образования муниципального района "Печора"
- Приложение 2. Анкета пассажира, прибывающего на территорию МО МР "Печора"
Приложение 2. Анкета пассажира, прибывающего на территорию МО МР "Печора"
Приложение 2
Анкета
пассажира, прибывающего на территорию МО МР "Печора"
|
N |
Перечень вопросов |
Ответ |
|
1 |
ФИО |
|
|
2 |
Дата рождения |
|
|
3 |
Пол |
|
|
4 |
Адрес фактического проживания |
|
|
5 |
Адрес регистрации |
|
|
6 |
Контактный телефон |
|
|
7 |
Дата выезда из Республики Коми |
|
|
8 |
Дата приезда в Республику Коми |
|
|
9 |
Субъект РФ пребывания |
|
|
10 |
Вид транспорта пребывания |
|
|
11 |
Медицинская организация, к которой прикреплен гражданин |
|
|
12 |
Симптомы (повышение температуры тела, кашель, затрудненное дыхание) |
|
|
13 |
При наличии указанных симптомов - контактные лица, с кем был в поездке (родственники, друзья, знакомые), контактный номер телефона |
|
|
| ||
|
| ||
|
| ||
|
| ||
|
| ||
|
14 |
Место работы, должность |
|
После прибытия в место назначения или проживания при выявлении таких симптомов как головная боль, сухой кашель, повышенная температура, одышка, боль в груди, просим незамедлительно вызвать врача на дом.
Берегите себя и своих близких!