Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод искусственно созданного земельного участка в эксплуатацию

Приложение N 2
к административному регламенту
комитета архитектуры и градостроительства
Костромской области государственной услуги по
разрешений на ввод объекта в эксплуатацию
в случае, если строительство капитального строительства
осуществлено на территориях двух и более муниципальных
образований (муниципальных районов, городских округов),
и в случае реконструированного объекта капитального
строительства, расположенного на территориях
двух и более муниципальных образований (муниципальных
районов, городских округов), за исключением
автомобильных дорог регионального или межмуниципального
значения, а также частных автомобильных дорог,
строительство или реконструкция которых осуществлена
на территориях двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов), а также
по подготовке и выдаче разрешений на ввод искусственно
созданного земельного участка в эксплуатацию и (или)
размещенного на нем объекта капитального строительства

ФОРМА

                                                    Председателю комитета

                                         архитектуры и градостроительства

                                                     Костромской области,

                                                     главному архитектору

                                                      Костромской области

                                 Заявитель ______________________________

                                          (Юридическое лицо: наименование

                                                        организации, ИНН,

                                 ________________________________________

                                   юридический и почтовый адрес, телефон,

                                 ________________________________________

                                                     банковские реквизиты

                                 ________________________________________

                                 Физическое лицо: Ф.И.О., почтовый адрес,

                                                                 телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче разрешения на ввод искусственно

                созданного земельного участка в эксплуатацию

Застройщик ______________________________________________________________

                           (наименование застройщика,

_________________________________________________________________________

    номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

_________________________________________________________________________

   ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (при наличии) застройщика, паспортные данные,

_________________________________________________________________________

           место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Прошу  выдать  разрешение  на  ввод  искусственно  созданного  земельного

участка в эксплуатацию:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

расположенного: _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Право на пользование закреплено:

_________________________________________________________________________

                       (наименование документа)

_________________________________________________________________________

_________N _________ от "____" __________________ 20___ г.

Проектная документация разработана:

________________________________________________________________________.

            (наименование изыскательской, проектной организации)

Заключение государственной экспертизы по проектной документации:

_________________________________________________________________________

                 (номер и дата выдачи, кем выдано)

_________________________________________________________________________

Проектная документация утверждена:

_________________________________________________________________________

                 (кем, номер и дата приказа)

Сведения по искусственно созданному земельному участку:

|Наименование показателя| Ед. измерения | По проекту |Фактически|

          1. Общие показатели вводимого земельного участка

                    2. Стоимость строительства

          Стоимость строительства объекта - всего тыс. рублей

         в том числе строительно-монтажных работ тыс. рублей

____________ ____________________________ _______________________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)        (застройщик)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

"____" _________________ 20____ г.