Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения "Дети войны"

Приложение N 1
к Порядку выдачи
удостоверения "Дети войны"

                                        КУ "Центр предоставления

                                       мер социальной поддержки"

                                             Минтруда Чувашии

                                     от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                     ___________________________________

                                     (последнее - при наличии) заявителя)

                                     ___________________________________

                                       (почтовый адрес места жительства,

                                                    телефон)

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о выдаче мне удостоверения "Дети войны".

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений и документов. Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.

     В соответствии со статьей  9 Федерального   закона "О   персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

                                      (наименование отдела)

КУ "Центр предоставления мер  социальной  поддержки" Минтруда Чувашии  на

автоматизированную, а  также   без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных  данных, а  именно  на  совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3  Федерального  закона "О  персональных

данных". Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации    или    документов, содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации. Согласие может быть отозвано  мною  путем  подачи  письменного

заявления в адрес ______________________________________________________

                            (наименование отдела)

КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии.

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _____________________________________________________________

     2. _____________________________________________________________

     3. ____________________________________________________________.

___ ____________ 20__ г.                Подпись ____________________

     Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

            уполномоченного лица и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

      (наименование, серия и номер документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________.

            его личность, кем и когда выдан, дата выдачи)

     Полномочия уполномоченного лица подтверждены _______________________

_________________________________________________________________________

             (указать наименование и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

             подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

     Данные, указанные    в    заявлении, соответствуют    представленным

документам.

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________________________

                     (последнее - при наличии)

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись специалиста (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                (последнее - при наличии)

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись специалиста (расшифровка подписи)