Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута в отношении
земельного участка, находящегося
в государственной или муниципальной
собственности"

Примерная форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                 Руководителю ДАГН г. Саяногорска

                                 от ____________________________________

                                     (наименование юридического лица,

                                     ФИО заявителя - физического лица)

                                 _______________________________________

                                 Основной государственный регистрационный

                                 номер юридического лица (ОГРН) _________

                                 ИНН ____________________________________

                                 Юридический адрес/адрес регистрации по

                                 месту жительства: ______________________

                                                (индекс, адрес полностью)

                                _________________________________________

                                Адрес   электронной   почты   для связи с

                                заявителем: _____________________________

                                Документ,     удостоверяющий     личность

                                заявителя - физического лица:

                                _________________________________________

                               (наименование документа, серия, номер, кем

                                             и когда выдан)

                               __________________________________________

                               Представитель по доверенности:____________

                               (фамилия, имя, отчество)__________________

                                Доверенность от ______________ N ________

                                Телефоны заявителя: _____________________

Заявление

     Прошу заключить соглашение об  установлении  сервитута  в  отношении

земельного участка/части земельного участка в соответствии с  прилагаемой

схемой  границ  сервитута  на  кадастровом  плане  территории   (ненужное

зачеркнуть),  расположенного  по  адресу:   Республика     Хакасия, город

Саяногорск, _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(Указать   адрес  земельного  участка  или  иное  описание местоположения

земельного участка)  площадью ______________ кв. м, с кадастровым номером

________________________________________________________________________,

   (указать кадастровый номер земельного участка,  в  отношении  которого

(всего   или   части)  предполагается   установить    сервитут)  в  целях

________________________________________________________________________,

                 (указать цель установления сервитута)

сроком ______________________________, площадь сервитута __________кв. м.

        (указать предполагаемый срок

            действия сервитута)

     В случае заключения соглашения об установлении сервитута в отношении

части земельного участка на срок до трех лет  прошу  установить  сервитут

без/с   (ненужное   зачеркнуть)    осуществления(-ем)    государственного

кадастрового  учета  части  земельного  участка,  в   отношении   которой

устанавливается  данный  сервитут,  и  государственной   регистрации(-ей)

ограничения (обременения), возникающего в связи с  установлением  данного

сервитута.

     Результат предоставления муниципальной услуги и иные документы могут

быть получены мной в виде бумажного документа при непосредственном личном

обращении/направлен  посредством  почтового  отправления  в     мой адрес

(ненужное зачеркнуть).

     Я, заявитель  -  физическое  лицо,  информирован(-а),  что   в целях

получения муниципальной  услуги  мною  -  субъектом  персональных  данных

должно быть принято решение о предоставлении моих персональных  данных  и

дано согласие на их обработку в письменной форме путем заполнения типовой

формы согласия на обработку персональных данных,  утвержденной  в  органе

местного самоуправления, либо, в противном случае, мне  будут  разъяснены

юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные.

       К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________;

Заявитель ___________________________________________ _________________

     (ФИО заявителя/представителя заявителя полностью)     (подпись)

      Дата ____ ________________ 20 _____.

      Специалист ________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, подпись)

      Дата ____ ________________ 20 _____.