Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией муниципального образования город Губкинский, а также посадку (взлет) на расположенные в границах муниципального образования город Губкинский площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных судов,
полетов беспилотных летательных аппаратов,
подъемов привязных аэростатов над территорией
муниципального образования город Губкинский,
а также посадку (взлет) на расположенные
в границах муниципального образования
город Губкинский площадки, сведения
о которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"
от 8 мая 2020 г. N 773

                      Образец заполнения заявления

                                    УЖКХ Администрации г. Губкинский

                                    от Иванова Александра Сергеевича

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                  заявителя

                                    _____________________________________

                                       физического лица, индивидуального

                                                предпринимателя,

                                    паспорт 74 14 N 863335, выдан ОМВД

                                    г. Губкинский 03.03.2003

                                    _____________________________________

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                                    личность,

                                    _____________________________________

                                           наименование юридического

                                                    лица, ОГРН, ИНН

                                    629830, г. Губкинский,

                                    просп. Мира д. 17 кв. 3,

                                    _____________________________________

                                      юридического лица, почтовый адрес

                                                 для получения

                                    тел. 89224550003

                                    _____________________________________

                                          ответа, адрес электронной

                                                почты, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ,

        парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных

      судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов

         привязных аэростатов над территорией муниципального

        образования город Губкинский, а также посадку (взлет)

        на расположенные в границах муниципального образования

           город Губкинский площадки, сведения о которых не

         опубликованы в документах аэронавигационной информации

     Прошу    выдать    разрешение    на    выполнение   над  территорией

муниципального образования город Губкинский:

Парашютного прыжка над территорией г. Губкинский

_________________________________________________________________________

      авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов

                          воздушных судов, подъема

_________________________________________________________________________

привязных аэростатов, полетов беспилотных летательных аппаратов, посадки

                          (взлета) на площадку

с целью:   увлечения и хобби

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на воздушном судне:   АН-2, в количестве 1 единицы,

_________________________________________________________________________

 государственный регистрационный знак 089011000202-EX03, N 03-11-033-002

_________________________________________________________________________

        указать количество и тип воздушных судов, государственный

                    регистрационный опознавательный

_________________________________________________________________________

         знак воздушного судна, заводской номер (при наличии) и

                    принадлежность воздушного судна

     Место использования воздушного пространства (посадки (взлета):

Губкинский Ямало-Ненецкий автономный округ,

_________________________________________________________________________

64° 43' 26.26" N, 76° 50' 04.94" E

_________________________________________________________________________

        район проведения авиационных работ, парашютных прыжков,

                         демонстрационных полетов

_________________________________________________________________________

          воздушных судов, подъема привязного аэростата, полетов

                   беспилотных летательных аппаратов

     Срок использования воздушного пространства:

     дата начала использования - "02" августа 2020 года

     дата окончания использования - "03" сентября 2020 года

     Время использования воздушного пространства (посадки (взлета):

     г. Губкинский    планируемое    время   начала  -  10  час.  00 мин.

планируемое время окончания - 11 час. 10 мин.

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат  рассмотрения  заявления  прошу  выдать нарочно, направить

почтовым  отправлением  по вышеуказанному адресу (нужное подчеркнуть), по

электронной почте ______________________________________________________.

     Сообщаю,  что  в  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" я даю согласие на обработку, а

также,  в  случае  необходимости,  передачу  моих  персональных  данных в

рамках действующего законодательства.

  "01" июля 2020 года                                      Иванов

_______________________                            ______________________

(дата подачи заявления)                            (подпись, расшифровка)