Приложение N 3. Разрешение на выполнение

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных судов,
полетов беспилотных летательных аппаратов,
подъемов привязных аэростатов над территорией
муниципального образования город Губкинский,
а также посадку (взлет) на расположенные
в границах муниципального образования
город Губкинский площадки, сведения
о которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"
от 8 мая 2020 г. N 773

                              РАЗРЕШЕНИЕ

                            на выполнение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рег. N __________________________ "__" _______________ 20__ г.

     Рассмотрев заявление от "__" _______________  20__  г. N __________,

в соответствии  с  пунктом 49 Федеральных правил использования воздушного

пространства    Российской    Федерации,    утвержденных   постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  11.03.2010  N 138, пунктом 40.5

Федеральных  авиационных правил "Организация планирования и использования

воздушного  пространства  Российской  Федерации",  утвержденных  приказом

Министерства    транспорта   Российской  Федерации  от  16.01.2012  N  6,

управление    жилищно-коммунального    хозяйства    Администрации  города

Губкинского разрешает ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    наименование юридического лица, ОГРН, ИНН; фамилия, имя, отчество

                  физического лица, индивидуального

__________________________________________________________________________

      предпринимателя реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                    адрес местонахождения (жительства)

__________________________________________________________________________

выполнение над муниципальным образованием город Губкинский:

__________________________________________________________________________

     авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов

                        воздушных судов, подъемов

__________________________________________________________________________

     привязных аэростатов, полетов беспилотных летательных аппаратов,

                    посадки (взлета) на площадку

__________________________________________________________________________

с целью: _________________________________________________________________

                 цель проведения запрашиваемого вида деятельности

на воздушном судне (воздушных судах):

__________________________________________________________________________

указать количество и тип воздушных судов) государственный регистрационный

                       (опознавательный) знак,

__________________________________________________________________________

            заводской номер и принадлежность воздушного судна

     Место использования воздушного пространства (посадки (взлета):

__________________________________________________________________________

  район проведения авиационных работ, демонстрационных полетов воздушных

                      судов, полетов беспилотных

__________________________________________________________________________

     летательных аппаратов, посадочные площадки, площадки приземления

   парашютистов, место подъема привязного аэростата, посадочные площадки

     Сроки использования воздушного пространства:

__________________________________________________________________________

              дата (даты) и временной интервал проведения

                    запрашиваемого вида деятельности

     Срок действия разрешения:

__________________________________________________________________________

___________________________ ___________ __________________________________

  (наименование должности)   (подпись)        (инициалы и фамилия)

           М.П.