Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 13 мая 2020 г. N 136 "Об утверждении форм заявлений для назначения и выплаты единовременного социального пособия медицинским работникам и иным категориям работников в случае заражения их новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при исполнении ими своих трудовых (должностных) обязанностей, а также членам их семей" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)

Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края
от 13 мая 2020 г. N 136
"Об утверждении форм заявлений для назначения и выплаты единовременного социального пособия медицинским работникам и иным категориям работников в случае заражения их новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при исполнении ими своих трудовых (должностных) обязанностей, а также членам их семей"

С изменениями и дополнениями от:

5 июня 2020 г.

В соответствии с пунктами 4 и 5 Порядка назначения и выплаты единовременного социального пособия медицинским работникам и иным категориям работников в случае заражения их новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при исполнении ими своих трудовых (должностных) обязанностей, утвержденного постановлением Правительства Ставропольского края от 02 мая 2020 г. N 230-п, приказываю:

ГАРАНТ:

Коронавирус COVID-19 Ставропольский край см. справку

1. Утвердить прилагаемые формы:

1.1. Заявления о назначении и выплате единовременного социального пособия медицинскому работнику или иному работнику в случае заражения его коронавирусной инфекцией при надлежащем исполнении им своих трудовых (должностных) обязанностей.

1.2. Заявления о назначении и выплате единовременного социального пособия члену семьи медицинского работника или иного работника, умершего в результате заражения коронавирусной инфекцией при надлежащем исполнении им своих трудовых (должностных) обязанностей.

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Чижик Е.В.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Министр

И.И. Ульянченко

Информация об изменениях:

Форма заявления изменена с 5 июня 2020 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 5 июня 2020 г. N 188

См. предыдущую редакцию

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

(с изменениями от 5 июня 2020 г.)

Форма

Министерство труда и

социальной защиты населения

Ставропольского края

Заявление
о назначении и выплате единовременного социального пособия медицинскому работнику или иному работнику в случае заражения его новой коронавирусной инфекцией при надлежащем исполнении им своих трудовых (должностных) обязанностей

Гр. __________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________ года рождения, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _________________________________________________,

                (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________.

Тел. __________________________________________________

Прошу назначить и выплатить мне единовременное социальное пособие в соответствии с Законом Ставропольского края от 30 апреля 2020 г. N 58-кз "О дополнительных социальных гарантиях медицинским работникам и иным категориям работников в случае заражения их новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при исполнении ими своих трудовых (должностных) обязанностей"

Для назначения и выплаты единовременного социального пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол. экз.
1	2	3
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
2.	Копия трудовой книжки медицинского работника или иного работника, заверенная работодателем
3.	Выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного, являющегося медицинским работником или иным работником
4.	Акт о расследовании случая заражения медицинского работника или иного работника новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при исполнении им своих трудовых (должностных) обязанностей, утвержденный работодателем медицинского работника или иного работника

Прошу перечислить единовременное социальное пособие на лицевой счет __________________, открытый в __________________________.

   (номер лицевого счета)     (наименование кредитной организации)

Согласен(на) на обработку моих персональных данных в целях назначения и выплаты единовременного социального пособия ______________________.

         (подпись)

Уведомление о принятом решении прошу направить по почтовому адресу _____________ или по адресу электронной почты _____________.

"__" ___________ 20__ г. _____________ ____________________.

                               (подпись)        (ФИО заявителя)

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр. _______________________________

                                       (ФИО заявителя)

приняты ______________________ и зарегистрированы ___________.

    (ФИО, подпись лица, принявшего документы)         (дата, N)

Телефон для справок: ______________

Информация об изменениях:

Форма заявления изменена с 5 июня 2020 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 5 июня 2020 г. N 188

См. предыдущую редакцию

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

(с изменениями от 5 июня 2020 г.)

Форма

Министерство труда и

социальной защиты населения

Ставропольского края

Заявление
о назначении и выплате единовременного социального пособия члену семьи медицинского работника или иного работника, умершего в результате заражения новой коронавирусной инфекцией при надлежащем исполнении им своих трудовых (должностных) обязанностей

Гр. __________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________ года рождения, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) __________________________________________________,

              (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________.

Тел. ___________________________________________________

Прошу назначить и выплатить мне единовременное социальное пособие в соответствии с Законом Ставропольского края от 30 апреля 2020 г. N 58-кз "О дополнительных социальных гарантиях медицинским работникам и иным категориям работников в случае заражения их новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при исполнении ими своих трудовых (должностных) обязанностей" как члену семьи умершего медицинского (иного) работника _____________________________.

                               (ФИО)

Сообщаю информацию о членах семьи умершего медицинского (иного) работника _________________________________________________,

                               (ФИО)

имеющих право на единовременное социальное пособие:

N п/п	ФИО члена семьи	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
...
...
...
...

Для назначения и выплаты единовременного социального пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол. экз.
1	2	3
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего медицинского или иного работника, в том числе ребенка, достигшего 14-летнего возраста
2.	Документы, подтверждающие родство и (или) свойство умершего медицинского работника или иного работника с каждым членом его семьи
3.	Свидетельство о смерти умершего медицинского работника или иного работника*
4.	Решение суда об установлении факта нахождения на иждивении (для лиц, находившихся на полном содержании умершего медицинского работника или иного работника или получавших от него помощь, которая была для них постоянным и основным источником средств к существованию, а также иных лиц, признанных иждивенцами)
5.	Акт о случае профессионального заболевания, составленный в порядке и по форме, установленным постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний" *
6.	Выписка из медицинской карты стационарного больного умершего медицинского работника или иного работника*
7.	Копия заключения учреждения судебно-медицинской экспертизы о причине смерти медицинского работника или иного работника, заверенная должностным лицом или органом (в случае назначения судебно-медицинской экспертизы), или копия медицинского свидетельства о смерти, заверенная выдавшей его медицинской организацией, в котором отражено заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патолого-анатомического вскрытия, составленного по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти" *

Прошу перечислить единовременное социальное пособие на лицевой счет __________________, открытый в __________________________.

    (номер лицевого счета)    (наименование кредитной организации)

Согласен(на) на обработку моих персональных данных в целях назначения и выплаты единовременного социального пособия ______________________.

         (подпись)

Уведомление о принятом решении прошу направить по почтовому адресу ______________ или по адресу электронной почты __________.

"__" ___________ 20__ г. ___________ ____________________.

                             (подпись)       (ФИО заявителя)

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр. ______________________________

                                        (ФИО заявителя)

приняты _______________________ и зарегистрированы _________.

    (ФИО, подпись лица, принявшего документы)        (дата, N)

Телефон для справок: ______________

______________________________

* Документы представляются одним из членов семьи умершего медицинского работника или иного работника