Приложение N 1

Приложение 1
к Административному регламенту

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                       (наименование органа местного

                                       самоуправления, муниципального

                                                образования)

                                 от _____________________________________

                                   (Ф.И.О. полностью физического лица или

                                 полное наименование юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 в лице ________________________________,

                                  (указывается при обращении юридических

                                  лиц: полностью должность, фамилия, имя,

                                  отчество руководителя, уполномоченного

                                    должностного лица, доверенного лица)

                                 действующего на основании ______________

                                 ________________________________________

                                          (реквизиты документа)

                                 Адрес: ________________________________,

                                 ул. ___________, д. _____, кв./пом. ____

                                 Факт. адрес ___________________________,

                                 ул. _____________, д. ___, кв./пом. ____

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (наименование документа, удостоверяющего

                                  личность, серия, номер, кем выдан, дата

                                                     выдачи)

                                 ИНН ____________________________________

                                 ОГРН ___________________________________

                                 тел./факс: _____________________________

                                 электронный адрес: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка/объекта капитального строительства

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования

Земельного участка
Объекта капитального строительства

  (указывается испрашиваемый вид использования земельного участка или

             объекта капитального строительства)

для _____________________________________________________________________

    (указывается для каких целей требуется предоставление разрешения на

                 условно разрешенный вид использования

_________________________________________________________________________

  земельного участка/объекта капитального строительства с обоснованием

                    того, что реализацией данных

_________________________________________________________________________

предложений не будет оказано негативное воздействие на окружающую среду в

                       объемах, превышающих

_________________________________________________________________________

       допустимые пределы, определенные техническими регламентами)

     Сведения о земельном участке/объекте капитального строительства.

     Кадастровый номер земельного участка: _____________________________.

     Площадь земельного участка: _______________________________________.

     Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок: ___

________________________________________________________________________.

     Разрешенный  вид   использования   земельного   участка   на  момент

обращения: _____________________________________________________________.

     Наименование объекта капитального строительства: __________________

________________________________________________________________________.

     Кадастровый номер объекта капитального строительства: _____________.

     Сведения о правоустанавливающих документах  на  объект  капитального

строительства: _________________________________________________________.

     Разрешенный вид использования объекта капитального строительства: __

_________________________________________________________________________.

     Технические   характеристики   объекта   капитального  строительства

(этажность, площадь, протяженность, класс опасности и т.п.) _____________

_________________________________________________________________________

Адрес (местоположение) __________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения  о  правообладателях  земельных  участков,  имеющих   общие

границы с земельным  участком,  применительно  к  которому  запрашивается

разрешение на условно  разрешенный  вид  использования,  правообладателях

объектов капитального строительства, расположенных на земельных участках,

имеющих общие границы с  земельным  участком,  применительно  к  которому

запрашивается разрешение на  условно  разрешенный  вид   использования, и

правообладателях  помещений,  являющихся  частью   объекта   капитального

строительства,  применительно  к  которому  запрашивается   разрешение на

условно разрешенный вид использования, права которых могут быть  нарушены

при предоставлении разрешения на условно  разрешенный  вид  использования

земельных участков/объектов капитального строительства.

     1. _________________________________________________________________

            (для физических лиц: Ф.И.О., адрес проживания, телефон,

                         электронный адрес;

_________________________________________________________________________

 для юридических лиц: наименование, юридический адрес, фактический адрес,

                       телефон, электронный адрес)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Разрешение  на  условно  разрешенный  вид  использования  земельного

участка/объекта капитального строительства прошу ________________________

_________________________________________________________________________

(выдать представителю, действующему на основании (указать наименование и

реквизиты документа), направить по почте (указать почтовый адрес) и т.п.)

     Обязуюсь нести  расходы,  связанные  с  организацией  и  проведением

общественных обсуждений или публичных слушаний по вопросу  предоставления

разрешения  на   условно   разрешенный   вид   использования   земельного

участка/объекта капитального строительства.

     Настоящим уведомлением я ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку персональных данных (в случае  если  заявителем

является физическое лицо).

     К заявлению прилагаю*

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     Дополнительные сведения**

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

________________________ ___________________ ____________________________

       (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)

______ _________________ 20___

М.П.

* Заявитель вправе приложить к заявлению по собственной инициативе документы, отражающие намерения получения разрешения на условно разрешенный вид использования, включающие сведения: о местах расположения существующих (при их наличии) и проектируемых объектов с описанием их характеристик; о площади застройки, общей площади объекта, этажности; о существующих и планируемых местах парковки автомобилей; о наличии подземных и наземных коммуникаций, например, эскизный проект строительства/реконструкции объекта капитального строительства.

** Заявителем по собственной инициативе могут быть представлены дополнительные сведения:

- сведения о градостроительном плане земельного участка;

- сведения о согласовании исполнительным органом государственной власти Мурманской области, уполномоченным в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия (в случае если земельный участок или объект капитального строительства расположен в границах зон охраны объекта культурного наследия федерального, регионального или местного (муниципального) значения.