Приложение N 2. Заявление об отказе в получении единовременной выплаты

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 29 апреля 2020 г. N 245-р

                               В ___________________________________

                                 (наименование администрации района

                                 Санкт-Петербурга, либо Комитет по

                               социальной политике Санкт-Петербурга)

                               от _________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество(2))

                               дата рождения ______________________,

                               адрес регистрации по месту жительства

                               (пребывания, фактического места

                               проживания) в Российской Федерации:

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               номер телефона ______________________

                               паспорт: серия _________ N __________

                               дата выдачи _________________________

                               кем выдан ___________________________

                               адрес эл. почты (при наличии) _______

                               СНИЛС _______________________________

                            Заявление

           об отказе в получении единовременной выплаты.

   В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга

от 28.04.2020 N 247 "О порядке и условиях предоставления

дополнительных мер социальной поддержки в виде единовременных выплат

медицинским работникам государственных учреждений здравоохранения

Санкт-Петербурга, пострадавшим вследствие оказания помощи пациентам,

заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVTD-19) прошу

отказываюсь от получения единовременной выплаты в связи со смертью

члена моей семьи ___________________________________________________

                           (ФИО умершего, степень родства)

в связи с заражением коронавирусной инфекцией.

   Прошу полагающуюся мне единовременную выплату перечислить

____________________________________________________________________

      (ФИО члена семьи, в пользу которого производится отказ)

   К заявлению прилагаются:

   1. Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина

Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное

на период его замены).

   2. Докуме