Приложение N 1. Заявление о получении разрешения на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

Приложение N 1
к Порядку
получения государственными
гражданскими служащими инспекции
по охране объектов культурного
наследия Костромской области
разрешения представителя нанимателя
на участие на безвозмездной основе
в управлении некоммерческой организацией
(кроме участия в управлении политической
партией, органом профессионального союза,
в том числе выборным органом первичной
профсоюзной организации, созданной в
государственном органе, участия в съезде
(конференции) или общем собрании иной
общественной организации, жилищного,
жилищно-строительного, гаражного кооперативов,
товарищества собственников недвижимости)

Форма

                                      Начальнику инспекции по охране

                                      объектов культурного наследия

                                      Костромской области

                                      С.Е. Голиковой

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                       (Ф.И.О (при наличии), полное

                                         наименование замещаемой

                                                должности)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о получении разрешения на участие на безвозмездной

            основе в управлении некоммерческой организацией

     В    соответствии   с  подпунктом  "б"  пункта 3  части 1  статьи 17

Федерального  закона  от  27 июля  2004 года  N 79-ФЗ  "О государственной

гражданской  службе  Российской Федерации" прошу разрешить мне участие на

безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (организационно-правовая  форма,  наименование,  ИНН,  адрес  и виды

             деятельности некоммерческой организации)

     Выполнение  указанной  деятельности будет осуществляться в свободное

от службы время и не повлечет за собой конфликт интересов.

     При   выполнении  указанной  выше  деятельности  обязуюсь  соблюдать

требования,  предусмотренные  статьями 15,  17, 18 Федерального закона от

27 июля    2004 года    N 79-ФЗ  "О  государственной  гражданской  службе

Российской    Федерации"    и   статьями 9 - 11  Федерального  закона  от

26 декабря 2008 года N 273-ФЗ  "О противодействии коррупции".

_______________ ______________________________      "__" _______ 20__ г.

   (подпись)        (расшифровка подписи)

     Ознакомлен (а)

_________________________________________________________________________

   (мнение    непосредственного    руководителя  о  наличии  возможного

_________________________________________________________________________

конфликта  интересов  при  исполнении  должностных  обязанностей в случае

участия  гражданского  служащего  на  безвозмездной  основе  в управлении

                      некоммерческой организацией)

_______________________________ ____________ ____________________________

   (наименование должности)       (подпись)      (Ф.И.О.(при наличии)

                                                  "__" _________ 20__ г.

     Регистрационный номер в журнале регистрации

_______________________________

"__" _________ 20__ г.

___________________________________________________ _____________________

   (подпись лица, зарегистрировавшего заявление)    (расшифровка подписи)