Приложение N 2. Акт проверки использования и сохранности жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, обеспечения надлежащего санитарного и технического состояния жилого помещения, распоряжения им

Приложение N 2
к Порядку осуществления контроля
за использованием и сохранностью
жилых помещений, нанимателями
или членами семей нанимателей
по договорам социального найма
либо собственниками которых
являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей,
за обеспечением надлежащего
санитарного и технического
состояния жилых помещений, а
также осуществления контроля за
распоряжением этими жилыми
помещениями

                                      УТВЕРЖДАЮ

                                      Руководитель    органа     местного

                                      самоуправления       муниципального

                                      района (городского округа) Амурской

                                      области,   осуществляющего  функции

                                      опеки и  попечительства в отношении

                                      несовершеннолетних лиц

                                      ___________________________________

                                            Ф.И.О., подпись, печать

                              Акт проверки                              

  использования и сохранности жилого помещения, нанимателем или членом  

    семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником    

      которого является ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без      

       попечения родителей, обеспечения надлежащего санитарного и       

        технического состояния жилого помещения, распоряжения им        

     Дата обследования "__" _______________ 20__ года

     Место обследования _________________________________________________

     Комиссией в составе: _______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

_________________________________________________________________________

проведена (плановая, внеплановая) проверка жилого помещения

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), ребенка-сироты, ребенка,

  оставшегося без попечения родителей (далее - ребенок), дата рождения)

являющегося собственником,  нанимателем (членом семьи нанимателя) (нужное

подчеркнуть) жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

помещенного под надзор в организацию  для детей-сирот и детей, оставшихся

без  попечения  родителей,  иных учреждениях (организациях), находящегося

под опекой (попечительством), в приемной семье __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (полное наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии)

   опекуна (попечителя), приемного родителя, место жительства ребенка)

     Основания проведения проверки жилого помещения: ____________________

_________________________________________________________________________

         (реквизиты акта о проведении проверки жилого помещения)

     Проверка проведена в присутствии ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка,

         лиц, проживающих, зарегистрированных в жилом помещении

                   на момент проведения обследования)

     Проверкой установлено следующее.

     Нанимателем жилого помещения является: _____________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) нанимателя)

на основании

_________________________________________________________________________

                   (договор социального найма (ордер)

     В   договор  социального  найма  (ордер)  в  качестве  членов  семьи

нанимателя включены: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи, степень родства)

     Собственником (собственниками) жилого помещения является (являются):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника(ов),

     при долевой собственности указать соответствующий размер доли)

     на основании _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты (наименование, номер, дата выдачи) правоустанавливающего

            документа: договор купли- продажи, мены, дарения,

           передачи жилого помещения в собственность граждан,

                свидетельство о праве на наследство и др.)

     Право пользования сохранено за _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (реквизиты документа)

     Ребенок  зарегистрирован  по  месту жительства (месту пребывания) по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (адрес полностью)

     Характеристика жилого помещения:

     1. Техническая характеристика жилого помещения: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (жилой дом, часть жилого дома, многоквартирный дом; комната, квартира;

   материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный, деревянный;

            состояние: удовлетворительное, ветхое, аварийное;

                комнаты сухие, светлые, проходные и пр.)

     Жилое помещение расположено на ______ этаже _______ - этажного дома;

общей площадью ______ кв. м, жилой площадью _______ кв. м, состоит из ___

комнат.

     Благоустройство жилого помещения ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (водопровод, канализация, тип отопления, газ, ванна, лифт,

      телефон и т.д., систематически ли производится текущий ремонт,

        кем и когда произведен последний ремонт жилого помещения)

     2. Санитарное и техническое состояние жилого помещения: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

     3.   Сведения  об  оплате  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг

(электроэнергия,  отопление,  вода,  канализация),  телефона;  об  оплате

найма,  аренды  (в  случае если жилое помещение сдано в наем, аренду), об

оплате налога на имущество:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (дата последней оплаты, сумма и структура задолженности,

      указать причины образовавшейся задолженности при ее наличии)

     В   жилом  помещении  проживают  (зарегистрированы  в  установленном

порядке и проживают фактически):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения	Род занятий	Степень родства	Дата, с которой проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание
1	2	3	4	5	6

     Дополнительные сведения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (выполнение или невыполнение законным представителем ребенка своих

  обязанностей по сохранности жилого помещения, обеспечению надлежащего

         санитарного и технического состояния жилого помещения,

                      рекомендации членов комиссии)

     Заключение комиссии: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (о принятии мер по распоряжению и сохранности, обеспечению надлежащего

         санитарного и технического состояния жилого помещения)

     Подписи лиц, проводивших проверку:

____________ ___________ ________________________________________________

(должность)   (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

____________ ___________ ________________________________________________

(должность)   (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

____________ ___________ ________________________________________________

(должность)   (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     Подпись законного представителя ребенка

_____________   _________________________________________________________

  (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

"___" ____________ 20__ года

     Подписи лиц, проживающих в жилом помещении:

_____________   _________________________________________________________

  (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

"___" ____________ 20__ года

_____________   _________________________________________________________

  (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

"___" ____________ 20__ года