Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению
о деятельности комиссии
по делам несовершеннолетних
и защите их прав муниципального
образования город Муравленко

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ________________, паспорт: серия ________ номер __________,

выдан __________________________________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства: город ______________________,

ул. (мкр.) ____________________, дом ___________, квартира N ___________.

     Адрес фактического проживания: город ______________________________,

ул. (мкр.) _________________________, дом ______, квартира N ___________.

    Номер телефона: дом. _____________ сот. _____________________________

в соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ    "О  персональных  данных",  в  целях  обеспечения  исполнения

Федерального  закона  от  24  июня 1999 года N 120-ФЗ "Об основах системы

профилактики    безнадзорности    и  правонарушений  несовершеннолетних",

Федерального  закона от 24 июля 1998 года N 124-ФЗ "Об основных гарантиях

прав  ребенка в Российской Федерации" и других нормативных правовых актов

даю согласие специалистам _______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование отдела по обеспечению деятельности комиссии

________________________________________________________________________,

                по делам несовершеннолетних и защите их

                прав в муниципальном образовании, адрес)

     а    также  специалистам  органов  и  учреждений  субъектов  системы

профилактики    безнадзорности  и  правонарушений  несовершеннолетних  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку    и    проверку    моих    персональных    данных,    а  также

несовершеннолетних    детей,    а    именно    на   совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи 3 Федерального закона от 27

июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах,

событиях  и  обстоятельствах  моей  жизни,  содержащихся в анкете, личном

деле,  сведениях  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).

     Права  и  обязанности  в  области  защиты  персональных  данных  мне

разъяснены.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___ " ____________ 20___ года              ___________________

                                                 (подпись)