Приложение N 2. Анкета - заявление (подтверждение факта репрессии)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием
запросов государственным архивом Тульской
области на предоставление архивных документов
(архивных справок, выписок и копий)"

Оформление социально-правового запроса

Государственное учреждение "Государственный архив Тульской области"

Анкета - заявление (подтверждение факта репрессии)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя

____________________________________________________________________ ___

2. Адрес, телефон

____________________________________________________________________ ___

3. Содержание обращения (о ком и о чем желаете узнать, на какие вопросы получить ответ)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Постарайтесь вспомнить и сообщить всю информацию об интересующем Вас лице:

- фамилия, имя, отчество репрессированного лица (укажите изменения фамилия)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

- состав семьи на период репрессии

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

- год рождения

____________________________________________________________________ ___

- место жительства на момент применения репрессии (населенный пункт, сельсовет, район)

____________________________________________________________________ ___

- год применения репрессии

____________________________________________________________________ ___

- вид репрессии (конфискация имущества, лишение избирательных прав, раскулачивание, о реабилитации и т.д.)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

- место высылки

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

- место работы, должность (где и когда)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

- владение недвижимостью (указать адрес):

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

4. Какими документами об интересующем Вас лице располагаете и можете предоставить копии

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

5. Ответ:

	направить почтой		электронной почтой		выдать на руки
	получить в личном кабинете
	Даю согласие на обработку персональных данных

ГАТО вправе требовать у заявителей, запрашивающих архивную информацию, затрагивающую права, свободу и интересы других лиц, нотариально оформленные документы, подтверждающие степень родства или полномочия заявителя

С условием оказания услуги согласна (ен): подпись ____________ дата _________

Доверенность

Я _________________________________

Паспорт серия ______ N _________________________________

Выдан _________________________________

Доверяю получить архивную справку _________________________________

ГАТО вправе требовать у заявителей, запрашивающих архивную информацию, затрагивающую права, свободу и интересы других лиц, нотариально оформленные документы, подтверждающие степень родства или полномочия заявителя

Принял специалист. Подпись _____________ Дата __________________