Приложение N 6. Анкета - заявление (подтверждение факта рождения, бракосочетания, смерти)

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием
запросов государственным архивом Тульской
области на предоставление архивных документов
(архивных справок, выписок и копий)"

Оформление генеалогического запроса

Государственное учреждение "Государственный архив Тульской области"

Анкета - заявление
(подтверждение факта рождения, бракосочетания, смерти)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя

____________________________________________________________________ ___

2. Адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ___

3. Содержание обращения (о ком и о чем желаете узнать, на какие вопросы получить ответ)

____________________________________________________________________ ___

Постарайтесь вспомнить и сообщить всю информацию об интересующем Вас лице:

- фамилия, имя, отчество (укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ ___

- дата рождения (год, месяц, число)

____________________________________________________________________ ___

- место рождения (приход и населенный пункт с указанием волости, уезда, губернии)

____________________________________________________________________ ___

- дата смерти (можно приблизительно в пределах нескольких лет), место захоронения

____________________________________________________________________ ___

- вероисповедание

____________________________________________________________________ ___

- семейное положение, место и дата бракосочетания (приход и населенный пункт с указанием волости, уезда, города, фамилия, имя, отчество жены (мужа))

____________________________________________________________________ ___

- сословная принадлежность (крестьяне, мещане, купцы, дворяне)

____________________________________________________________________ ___

(нужное подчеркнуть, другое указать)

- место службы (где и когда); титулы, звания, чины, награды (какие, когда, за что)

____________________________________________________________________ ___

- образование (название учебного заведения, когда учился и закончил)

____________________________________________________________________ ___

4. Какими документами об интересующем Вас лице располагаете и можете предоставить копии

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ ____

5. Ответ:

	направить почтой		электронной почтой		выдать на руки
	получить в личном кабинете
	Даю согласие на обработку персональных данных

Оплата информационной услуги осуществляется заявителем в порядке полной оплаты до оказания услуги. Поиск информации осуществляется с момента получения сведений об оплате в течение 30 календарных дней. ГАТО не гарантирует наличие запрашиваемых сведений. В случае необнаружения сведений архивом выдается информационное письмо об их отсутствии.

С установленным порядком согласна (ен): подпись ________________ дата _______

Доверенность

Я _________________________________

Паспорт серия _____ N _________________________________

Выдан _________________________________

Доверяю получить архивную справку _________________________________

Дата ____________ Подпись _______________

Доверяю получить архивную справку

ГАТО вправе требовать у заявителей, запрашивающих архивную информацию, затрагивающую права, свободу и интересы других лиц, нотариально оформленные документы, подтверждающие степень родства или полномочия заявителя

Принял специалист. Подпись ________________ дата _______