Приложение N 3. Анкета - заявление (тематический запрос)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием
запросов государственным архивом Тульской
области на предоставление архивных документов
(архивных справок, выписок и копий)"

Оформление тематического запроса

Государственное учреждение "Государственный архив Тульской области"

Анкета - заявление (тематический запрос)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя/наименование юридического лица

____________________________________________________________________ ___

2. Адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ___

3. Цель запроса (научная работа, подтверждение имущественных прав, назначение пенсии, приватизация)

____________________________________________________________________ ___

(нужное подчеркнуть, другое указать)

4. Куда запрашивается справка (суд, ЗАГС, органы исполнительной власти)

____________________________________________________________________ ___

(нужное подчеркнуть, другое указать)

5. Вид, дата, номер запрашиваемого документа и орган власти (учреждение), которым он принят (утвержден)

____________________________________________________________________ ___

6. Дата события, хронологические рамки

____________________________________________________________________ ___

7. Краткое содержание запроса (образование, реорганизация, ликвидация организации (учреждения, предприятия), выделение земельного участка, ввод в эксплуатацию объектов, предоставление квартиры, подтверждение родственных связей, образование, переименование, изменение административно-территориальной принадлежности населенного пункта, района, переименование улицы) (нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________ ___

8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии

____________________________________________________________________ ___

9. Ответ:

	направить почтой		электронной почтой		выдать на руки
	получить в личном кабинете
	Даю согласие на обработку персональных данных

Оплата информационной услуги осуществляется заявителем в порядке полной оплаты до оказания услуги. Поиск информации осуществляется с момента получения сведений об оплате в течение 30 календарных дней. ГАТО не гарантирует наличие запрашиваемых сведений. В случае необнаружения сведений архивом выдается информационное письмо об их отсутствии.

С установленным порядком согласна (ен): подпись _______ дата __________

Доверенность

Я _________________________________

Паспорт серия _____ N _________________________________

Выдан _________________________________

Доверяю получить архивную справку _________________________________

Дата ____________ Подпись _______________

ГАТО вправе требовать у заявителей, запрашивающих архивную информацию, затрагивающую права, свободу и интересы других лиц, нотариально оформленные документы, подтверждающие степень родства или полномочия заявителя

Принял специалист. Подпись _______________ Дата ____________