Приложение N 4. Пропуск (постоянный) на въезд или выезд с территории города Шимановска для граждан

Приложение N 4
к Порядку оформления и
использования пропусков
(разрешений) для въезда
(посещения)/выезда в период
действия режима
повышенной готовности на
территорию города

                 Пропуск (постоянный) на въезд или выезд                 

               с территории города Шимановска для граждан               

                              N ___________

     Дата выдачи _________________

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Статус (пассажир/водитель) _________________________________________

     Государственный  регистрационный  номер  транспортного  средства,  с

использованием   которого  осуществляется  передвижение  (за  исключением

передвижения на транспорте  общего  пользования или в качестве пассажира)

_________________________________________________________________________

     Пункт назначения ___________________________________________________

     Пункт отправления __________________________________________________

     Пропуск действителен с ____________________ по _____________________

     Сведения  о  периоде  нахождения  и местонахождении жилого помещения

для  пребывания  в  течение  14 дней  в  режиме  изоляции  (самоизоляции)

(заполняется  в  отношении  лиц,  срок  прибытия  которых  на  территорию

Амурской области составляет менее 14 дней) ______________________________

_________________________________________________________________________

Начальник отдела

организационно-контрольной

и кадровой работы

администрации города Шимановска _________________ _________________

МП                                   подпись            ФИО