Приложение N 5. Пропуск (индивидуальный) на въезд или выезд с территории города Шимановска

Приложение N 5
к Порядку оформления и
использования пропусков
(разрешений) для въезда
(посещения)/выезда в период
действия режима
повышенной готовности на
территорию города

               Пропуск (индивидуальный) на въезд или выезд               

                      с территории города Шимановска                     

                               N _________

     Дата выдачи _____________

     Наименование    организации  независимо  от  формы  собственности  и

индивидуального  предпринимателя,  для  участия  в  деятельности которого

оформляется пропуск _____________________________________________________

     Государственный  регистрационный  номер  транспортного  средства,  с

использованием которого осуществляется передвижение _____________________

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Статус (пассажир/водитель) _________________________________________

     Пункт назначения ___________________________________________________

     Пункт отправления __________________________________________________

     Сведения о запрашиваемой форме пропуска

     (разовый/постоянный) _______________________________________________

     Пропуск действителен с _____________________ по ____________________

     Сведения  о  периоде  нахождения  и местонахождении жилого помещения

для  пребывания  в  течение  14 дней  в  режиме  изоляции  (самоизоляции)

(заполняется  в  отношении  лиц,  срок  прибытия  которых  на  территорию

Амурской области составляет менее 14 дней) ______________________________

_________________________________________________________________________

Начальник отдела

организационно-контрольной

и кадровой работы

администрации города Шимановска _________________ _________________

МП                                   подпись            ФИО