Приложение N 1. Заявка на получение пропуска на въезд/выезд с/на территории города Шимановска

Приложение N 1
к Порядку оформления и
использования пропусков
(разрешений) для въезда
(посещения)/выезда в период
действия режима
повышенной готовности на
территорию города

                                                   Мэру города Шимановска

                                                   ______________________

                      ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОПУСКА                       

            на въезд/выезд с/на территории города Шимановска            

     Прошу выдать пропуск в электронном виде, путем направления:

|                               |                                       |

|  на адрес электронной почты   |  по номеру телефона через мессенджер  |

|                               |               "WhatsApp"              |

| ____________________________  | _____________________________________ |

|                               |                                       |

     Фамилия, имя, отчество гражданина на которого выдается пропуск _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

серия  и  номер  паспорта  или реквизиты иного документа, удостоверяющего

личность в соответствии с законодательством Российской Федерации ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Цель поездки: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место назначения: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата поездки: _______________ Контактный телефон ___________________

     В  случае если целью поездки является трудовая деятельность, указать

наименование  работодателя,  его  адрес, контактные данные руководителя с

номером телефона: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При  выезде указать планируемую к посещению территорию (наименование

населенного пункта): ____________________________________________________

     В  случае прибытия на территорию Амурской области из другого региона

указать дату прибытия и регион __________________________________________

     Обязуюсь    находиться    в    течение    14 дней  за  счет  средств

соответствующих  физических  лиц и (или) индивидуальных предпринимателей,

организаций  (работодателей)  или жилых помещениях, для соблюдения режима

самоизоляции.

     Сообщаю адрес пребывания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим даю согласие

     на обработку персональных данных ___________________________________

                                             подпись          ФИО

"__" _____________ 2020 г.                   ____________________________

          дата                                         подпись