Приложение N 2. Заявка на получение пропуска на въезд/выезд с/на территории города Шимановска

Приложение N 2
к Порядку оформления и
использования пропусков
(разрешений) для въезда
(посещения)/выезда в период
действия режима
повышенной готовности на
территорию города

                                                   Мэру города Шимановска

                                                   ______________________

                       ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОПУСКА                      

            на въезд/выезд с/на территории города Шимановска            

     Наименование    организации  независимо  от  формы  собственности  и

индивидуального  предпринимателя,  для  участия,  в деятельности которого

оформляется  пропуск  (в  случае  получения  пропуска  для  осуществления

трудовой    деятельности    или  оказания  услуг  (выполнения  работ)  по

гражданско-правовым договорам) __________________________________________

в лице __________________________________________________________________

руководитель организации  (индивидуальный  предприниматель) просит выдать

пропуск (разовый/постоянный/индивидуальный/групповой)

_________________________________________________________________________

     На следующих лиц:

     фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина на которого выдается

пропуск _________________________________________________________________

     серия    и    номер    паспорта    или  реквизиты  иного  документа,

удостоверяющего  личность  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации _______________________________________________________________

     статус (пассажир/водитель) _________________________________________

     сведения  о  дате  прибытия  физического лица на территорию Амурской

области  из  другого субъекта Российской Федерации (срок прибытия которых

на территорию Амурской области составляет менее 14 дней до подачи заявки)

_________________________________________________________________________

     сведения  о  периоде  нахождения  и местонахождении жилого помещения

для  пребывания  в  течение  14 дней  в  режиме  изоляции  (самоизоляции)

(заполняется  в  отношении  лица,  срок  прибытия  которых  на территорию

Амурской области составляет менее 14 дней до подачи заявки)

     Сведения  о  физических лицах, которым необходим пропуск заполняются

на  каждое  лицо  отдельно  в  заявке  или может быть предоставлен список

физических  лиц  в  качестве приложения к заявке, с указанием всех данных

физических    лиц,    утвержденный    руководителем    организации    или

индивидуальным предпринимателем.

     Заявитель  гарантирует,  что  согласие  физических  лиц на обработку

персональных данных получены.

     Заявитель  гарантирует,  что согласие физических лиц на пребывание в

течение  14 дней  за  счет средств соответствующих физических лиц и (или)

индивидуальных  предпринимателей,  организаций  (работодателей)  в  жилых

помещениях,   для  соблюдения  режима  самоизоляции  (при  необходимости)

получены.

     Цель  въезда  (выезда)  с  учетом  ограничений, установленных Указом

Президента  Российской  Федерации  от  02.04.2020  N 239,  постановлением

Правительства    Амурской  области  от  07.04.2020  N 190,  распоряжением

губернатора Амурской области от 27.01.2020 N 10-р _______________________

_________________________________________________________________________

     Государственный  регистрационный  номер  транспортного  средства,  с

использованием которого осуществляется  передвижение  (при необходимости)

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  порядке  получения оформленного пропуска (в электронном

виде,  на  бумажном  носителе,  по  электронной  почте,  через  месседжер

WhatsApp),  контактные  данные  заявителя  для  обратной  связи,  включая

контактный номер телефона и адрес электронной почты (при наличии) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о предполагаемой дате (периоде) въезда (выезда) ___________

_________________________________________________________________________

     Контактные данные: _________________________________________________

                   (номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

     Приложение к заявке:

     1.  Копия  свидетельства  о  государственной  регистрации в качестве

юридического лица или индивидуального предпринимателя

     2.    Список   физических  лицах,  которым  необходим  пропуск  (при

необходимости) в 2 экз.

     3. Документы, подтверждающие цель въезда или выезда (при наличии)

Руководитель /индивидуальный предприниматель        подпись     ФИО

                                                   печать (при наличии)