Приложение N 4. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в муниципальном специализированном жилом помещении маневренного фонда

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан, нуждающихся в
предоставлении специализированных жилых
помещений муниципального жилищного фонда"

                                  Кому __________________________________

                                  _______________________________________

                                     (должностное лицо органа местного

                                               самоуправления)

                                  (от) __________________________________

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                  в лице представителя __________________

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. представителя)

                                  действующего на основании _____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия

                                               представителя)

                                  Реквизиты заявителя: __________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (для физических лиц: реквизиты

                                   документа, удостоверяющего личность

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон: ______________________________

                               Заявление

        о принятии на учет в качестве нуждающегося в муниципальном

            специализированном жилом помещении маневренного фонда

В связи с _______________________________________________________________

              (указать причину нуждаемости в жилом помещение)

прошу  принять  меня  на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых

помещений маневренного фонда.

О себе сообщаю следующее:

с семьей из _______ человек зарегистрирован(а) по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

занимаемое  мной  на  основании (по  договору социального найма, по праву

собственности) _______________________________ от "___" __________ ___ г.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

ФИО заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

Я  и  проживающие  со мной  члены  семьи  имеем (не имеем)  другие  жилые

помещения, расположенные по адресу: ____________________________________.

Я  предупрежден(на),  что  в  случае  принятия   на   учет  обязан(а) при

изменении   указанных  в  заявлении  и  документах  сведений  представить

документы,    подтверждающие    произошедшие    изменения,    в    орган,

осуществляющий принятие на учет.

Заявитель    несет    ответственность   за   правильность    и    полноту

представленных сведений, указанных в заявлении.

Заявитель _____________________/_________________________________________

                  (подпись, расшифровка)

"____" ________________ 20__ г.

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, подпись всех совершеннолетних членов семьи,

     или законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

Заявление принял: _________________/_____________________________________

                       (подпись, расшифровка)

"____" ________________ 20__ г.