Приложение N 3. Заявление о согласовании самовольного переустройства и(или) самовольной перепланировки жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование самовольного переустройства и
(или) самовольной перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                   Кому _________________________________

                                   ______________________________________

                                           (должностное лицо органа

                                            местного самоуправления)

                                   (от) _________________________________

                                   ______________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                   в лице представителя _________________

                                   ______________________________________

                                           (Ф.И.О. представителя)

                                   действующего на основании ____________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (наименование и реквизиты документа,

                                      подтверждающего полномочия

                                           представителя)

                                   Реквизиты заявителя: _________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (для физических лиц: реквизиты

                                     документа, удостоверяющего личность

                                      (серия, номер, кем и когда выдан),

                                      дата рождения; для юридических лиц:

                                           наименование организации,

                                       организационно-правовая форма,

                                                  ИНН, ОГРН)

                                   Адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласовании самовольного переустройства и(или)

                  самовольной перепланировки жилого помещения

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указывается полный адрес)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу согласовать _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                                 нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

       (право собственности, социального найма - нужное указать)

согласно прилагаемому техническому заключению, выполненному _____________

_________________________________________________________________________

Согласие на проведение самовольного переустройства и (или) перепланировки

получено  от  совместно   проживающих   совершеннолетних   членов   семьи

нанимателя   жилого    помещения    по   договору   социального     найма

от "____" ____________ г. N _______________:

N п/п	Ф.И.О.	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

(*)  Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

                      Подписи лиц, подавших заявление:

Заявитель ________________________________/______________________________

                                (подпись, расшифровка)

"____" _____________ 20__ г.

Заявитель ________________________________/______________________________

                                (подпись, расшифровка)

"____" _____________ 20__ г.