Приложение N 3. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача документов об утверждении схемы
расположения земельного участка или
земельных участков, находящихся в
государственной (неразграниченной)
или в муниципальной собственности
на кадастровом плане территории"

                                  Кому __________________________________

                                  _______________________________________

                                     (должностное лицо органа местного

                                             самоуправления)

                                  (от) __________________________________

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  в лице представителя: _________________

                                  _______________________________________

                                          (Ф.И.О. представителя)

                                  действующего на основании: ____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                  Реквизиты заявителя: __________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность (серия, номер,

                                  кем и когда выдан); для юридических

                                      лиц: наименование организации,

                                       организационно-правовая форма)

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                               Заявление

          об утверждении схемы расположения земельного участка

Прошу  утвердить  схему  расположения  земельного  участка  или земельных

участков.

Земельный участок/земельные участки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: __________________________________________________________________.

                    (указывается цель утверждения схемы)

Кадастровый номер/кадастровые номера земельных участков

_________________________________________________________________________

       (из которого/которых в соответствии со схемой расположения

    земельного участка предусмотрено образование земельного участка, в

 случае его образования из земельного участка, сведения о котором внесены

                в государственный кадастр недвижимости)

Способ выдачи результата предоставления услуги _________________________.

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

Заявитель______________________/_________________________________________

                      (подпись, расшифровка)

"_____" _____________ 20____г.

Заявление принял: _____________/_________________________________________

                      (подпись, расшифровка)

"_____" _____________ 20____г.