Приложение 1. Согласование установки средств (а) размещения информации

Приложение 1

к Порядку выдачи (оформления) Согласования

на установку средств размещения информации

на территории Раменского городского округа

Московской области

СОГЛАСОВАНИЕ

УСТАНОВКИ СРЕДСТВ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ

N

от

на заявление

N

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ (ЗДАНИИ, СТРОЕНИИ, СООРУЖЕНИИ, ТЕРРИТОРИИ), В ТОМ ЧИСЛЕ АДРЕС/ КАДАСТРОВЫЙ НОМЕР ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА:

(в текстовой или табличной форме)

СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:

Тип средства размещения информации:

Внешние габариты:

Текст:

Технологическая характеристика:

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Размещение на объекте культурного наследия

Иная информация

ПРОЕКТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ СРЕДСТВА РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ (ФОТОМАТЕРИАЛ, ЧЕРТЕЖ)

СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСОВАНИЯ: __/__/____

(должность уполномоченного лица)

(подпись)

(Расшифровка подписи)