Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту

                         РАСПИСКА

                 в получении документов

Настоящим удостоверяется, что заявитель _________________________________

для получения муниципальной услуги представил в _________________________

                 (указывается наименование муниципального образования)

следующие документы:

N п/п реквизиты документа экземпляров	Наименование и Количество Количество листов Отметка о выдаче Дата и подпись
документов заявителю заявителя
1. 2. 3. 4. 5.	2 5 8	3 6 9	4 7

___________________________________________/________________/____________

(должность лица, принявшего документы)   (подпись, расшифровка)

"___" _____________ 20___ г.

(дата выдачи документов)

_______________________________________/_________________________________

                  (подпись заявителя, расшифровка)