Приложение N 4. Заявление о предоставлении гранта в форме субсидии

Приложение N 4
к приказу Министерства
по культуре и туризму
Калининградской области
от 13 мая 2020 года N 148-ОД

Форма

в Министерство по культуре и туризму Калининградской области

Заявление
о предоставлении гранта в форме субсидии 2

В соответствии с Порядком предоставления грантов в форме субсидий муниципальным учреждениям культуры по итогам проведения конкурсного отбора лучших коллективов самодеятельного художественного творчества, утвержденным Постановлением Правительства Калининградской области от 16 сентября 2019 года N 622 (далее - порядок), прошу предоставить за счет средств областного бюджета грант в форме субсидии (далее - грант) на развитие коллектива ___________________________________________
________________________________________________________ (наименование коллектива, учреждения)
в сумме:
_______________________________________________ руб. ________________ коп.
на следующие реквизиты:
наименование банка	______________________________________________________;
расчетный счет	______________________________________________________;
корреспондирующий счет	______________________________________________________;
ИНН/КПП банка	______________________________________________________.

Подавая настоящее заявление, подтверждаю соблюдение требований и условий, установленных пунктом 4 порядка, в том числе отсутствие на дату подачи настоящего заявления:

- неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом.

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за представление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден.

Уведомлен о том, что в случае установления недостоверных сведений в целях получения гранта, а также в результате обнаружения счетной ошибки обязан возвратить излишне полученную сумму гранта в доход областного бюджета.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий со сведениями, представленными мной в целях получения гранта.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по адресу (нужное отметить):

		почтовому
		электронной почты

Грант перечислить на указанный в настоящем заявлении расчетный счет.

Подавая настоящее заявление, даю согласие на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, путем направления официальных запросов в соответствующие органы власти и организации.

Ф.И.О., должность руководителя учреждения
Подпись	Дата	______________________ Печать учреждения
			(при наличии)

2 Оформляется на официальном бланке учреждения.