Приложение 1. Наградной лист для представления к присвоению Почетного звания "Лучший наставник Вологодчины в сфере образования"

Приложение 1
к Положению

                                                                    Форма

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                      для представления к присвоению

               Почетного звания "Лучший наставник Вологодчины

                          в сфере образования"

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Должность, место работы (службы) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Дата рождения ___________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

     6. Образование _____________________________________________________

                     (специальность (профессия), направление подготовки,

                  наименование образовательной организации, год окончания

                                             обучения)

     7. Домашний адрес __________________________________________________

     8. Стаж работы в организации _______________________________________

     9. Стаж наставнической деятельности с обучающимися  профессиональной

образовательной организации _____________________________________________

     10. Характеристика с указанием конкретных заслуг  представляемого  к

награждению (за последние 3 года) в соответствии с пунктом 2.3  Положения

о Почетном звании "Лучший наставник Вологодчины в сфере образования".

     Кандидатура __________________________________________ рекомендована

________________________________________________________________________.

  (наименование инициатора ходатайства о присвоении Почетного звания)

Руководитель инициатора ходатайства _____________________________________

М.П.

"__" ____________ 20__ года