Приложение 3. Заявление родителя (законного представителя), обучающегося, достигшего возраста 14 лет, об определении номинала сертификата персонифицированного финансирования на соответствующий год

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Приказ Департамента Смоленской области по образованию и науке от 17 июня 2020 г. N 423-ОД

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 16.04.2020 N 287-ОД
в редакции
приказа Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 17.06.2020 N 423-ОД

С изменениями и дополнениями от:

17 июня 2020 г.

Заявление
родителя (законного представителя), обучающегося, достигшего возраста 14 лет, об определении номинала сертификата персонифицированного финансирования на соответствующий год

Заявление об определении номинала сертификата персонифицированного финансирования на соответствующий год

Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося*(1):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес местожительства
Телефон
Электронная почта

Сведения об обучающемся:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Адрес местожительства
Номер сертификата дополнительного образования
Телефон*(2)
Электронная почта*(2)

Прошу определить на __________ год номинал указанного выше сертификата персонифицированного финансирования с учетом Программы персонифицированного финансирования / название муниципального образования / на соответствующий год.

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.

"____" ____________ 20__ года     __________________/___________________/

                                        подпись         расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял

Организация Должность Фамилия ИО ______________________ ________________________ _____________________ Подпись ___________________________

*(1) Если заявление подается ребенком, достигшим возраста 14 лет, данный раздел не заполняется

*(2) Заполняется только если заявление подается ребенком, достигшим возраста 14 лет