Приложение N 6. Жалоба на неправомерные решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностных лиц, участвующих в предоставлении муниципальной услуги "Согласование планируемого размещения прокладки, переноса или переустройства инженерных коммуникаций в границах полосы отвода и (или) придорожных полос автомобильной дороги общего пользования местного значения и заключение договора на прокладку, перенос, переустройство и (или) эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования местного значения"

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование планируемого размещения
прокладки, переноса или переустройства
инженерных коммуникаций в границах полосы
отвода и (или) придорожных полос автомобильной
дороги общего пользования местного значения
и заключение договора на прокладку, перенос,
переустройство и (или) эксплуатацию инженерных
коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной
дороги общего пользования местного значения"

                               Заместителю главы городского округа -

                                руководителю Департамента городского

                                  хозяйства и экологии Администрации

                                            городского округа Самара

                               от __________________________________

                        (наименование заявителя - юридического лица,

                                  __________________________________

                               юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                                  __________________________________

                                    руководителя, телефон, ИНН/ОГРН;

                                  __________________________________

                                Ф.И.О. заявителя - физического лица,

                                  __________________________________

                                         адрес регистрации, телефон)

Жалоба
на неправомерные решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностных лиц, участвующих в предоставлении муниципальной услуги "Согласование планируемого размещения прокладки, переноса или переустройства инженерных коммуникаций в границах полосы отвода и (или) придорожных полос автомобильной дороги общего пользования местного значения и заключение договора на прокладку, перенос, переустройство и (или) эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования местного значения"

                                   "____" __________________20___ г.

Прошу принять жалобу на неправомерные решения, действия (бездействие)

органа,  предоставляющего  муниципальную   услугу, должностных  лиц,

участвующих  в  предоставлении   муниципальной  услуги "Согласование

планируемого   размещения  прокладки, переноса   или  переустройства

инженерных коммуникаций в границах полосы отвода и (или) придорожных

полос  автомобильной   дороги общего пользования местного значения и

заключение   договора  на прокладку, перенос, переустройство и (или)

эксплуатацию   инженерных   коммуникаций   в  границах полосы отвода

автомобильной дороги общего пользования местного значения": ________

____________________________________________________________________

       (указать причины жалобы и иные обстоятельства, сведения

____________________________________________________________________

       об обжалуемых решениях, действиях (бездействии), доводы,

____________________________________________________________________

       на основании которых заявитель не согласен с решениями,

____________________________________________________________________

                         действиями (бездействиями))

В подтверждение изложенного прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

_________________________________    ____________________

(Ф.И.О.)                             (подпись)

Жалобу принял:

_________________   _________________________  _____________________

(должность)         (Ф.И.О.)                   (подпись)