Приложение N 2. Заявление о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство и (или) эксплуатацию инженерной коммуникации в границах полосы отвода автомобильной дороги и согласовании документации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование планируемого размещения
прокладки, переноса или переустройства
инженерных коммуникаций в границах полосы
отвода и (или) придорожных полос автомобильной
дороги общего пользования местного значения
и заключение договора на прокладку, перенос,
переустройство и (или) эксплуатацию инженерных
коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной
дороги общего пользования местного значения"

                               Заместителю главы городского округа -

                               руководителю Департамента городского

                                хозяйства и экологии Администрации

                                      городского округа Самара

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               Заявитель: __________________________

                                  (наименование организации, Ф.И.О.)

                               Адрес заявителя: ____________________

Заявление
о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство и (или) эксплуатацию инженерной коммуникации в границах полосы отвода автомобильной дороги и согласовании документации

1. Прошу Вас заключить договор на прокладку, перенос, переустройство

и (или) эксплуатацию инженерной коммуникации, размещенной в границах

полосы отвода автомобильной дороги:

____________________________________________________________________

(наименование автомобильной дороги с адресной привязкой к строениям,

                                сооружениям)

2. Наименование инженерной коммуникации:____________________________

3. Глубина заложения инженерной коммуникации: ______________________

Приложение:

2 (два) экземпляра подписанного со стороны заявителя договора;

проектная    документация  на   прокладку, переустройство,   перенос

инженерной  коммуникации (направляется  в  случае вновь устраиваемой

инженерной коммуникации).

                       М.П. (при наличии)

________________________________

(подпись, расшифровка подписи,

для юридических лиц - должность)

"___" ______________ 20__ г.