Приложение N 1. Заявление о выдаче технических требований и условий (о внесении изменений в технические требования и условия) на планируемую прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги и (или) придорожных полос автомобильной дороги и подготовке проекта договора на планируемую прокладку, перенос, переустройство и (или) эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование планируемого размещения
прокладки, переноса или переустройства
инженерных коммуникаций в границах полосы
отвода и (или) придорожных полос автомобильной
дороги общего пользования местного значения
и заключение договора на прокладку, перенос,
переустройство и (или) эксплуатацию инженерных
коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной
дороги общего пользования местного значения"

                               Заместителю главы городского округа -

                               руководителю Департамента городского

                                хозяйства и экологии Администрации

                                      городского округа Самара

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               Заявитель: __________________________

                                  (наименование организации, Ф.И.О.)

                               Адрес заявителя: ____________________

Заявление
о выдаче технических требований и условий (о внесении изменений в технические требования и условия) на планируемую прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги и (или) придорожных полос автомобильной дороги и подготовке проекта договора на планируемую прокладку, перенос, переустройство и (или) эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги

1. Прошу Вас выдать:

а) технические  требования и условия (внести изменения в технические

требования  и  условия) на    планируемую   прокладку, перенос   или

переустройство   инженерных  коммуникаций  в  границах полосы отвода

автомобильной дороги и (или) придорожных полос автомобильной дороги;

б) проект договора на планируемую прокладку, перенос, переустройство

и (или) эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах полосы отвода

автомобильной дороги _______________________________________________

                               (наименование автомобильной

____________________________________________________________________

        дороги с адресной привязкой к строениям, сооружениям)

2. Наименование инженерной коммуникации: ___________________________

3. Причина изменения технических требований и условий: <*>

4. Описание стесненных условий, застроенных территорий, ущелий и т.п.

(при наличии). <*>

Приложение: Схема   размещения  инженерной коммуникации, позволяющая

определить  планируемое  место расположения  инженерной коммуникации

относительно автомобильной дороги;

топографическая съемка с обозначением на ней инженерной коммуникации

с каталогами координат в масштабе 1:500.

                       М.П. (при наличии)

       ________________________________

        (подпись, расшифровка подписи,

       для юридических лиц - должность)

"___" ______________ 20__ г.

Примечание:

Заявление юридических лиц оформляется на бланке организации.

<*> Пункты 3 и 4  заполняются  при  подаче  заявления   о   внесении

изменений в технические требования и условия.