Приложение N 4. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства о результатах использования полученной поддержки

Приложение N 4
к Порядку

АНКЕТА
субъекта малого и среднего предпринимательства о результатах использования полученной поддержки
за _______ год

N п/п	Наименование показателя Значение показателя	Значение показателя
1	2	3
1	Субъект Российской Федерации
2	Полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя
3	Место нахождения (юридический адрес) / место жительства индивидуального предпринимателя
4	Адрес для направления корреспонденции
5	ИНН субъекта малого и среднего предпринимательства
6	Сведения о руководителе юридического лица / индивидуальном предпринимателе
6.1	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица
6.2	Контактный телефон
6.3	Электронная почта
7	Организационно-правовая форма субъекта малого и среднего предпринимательства
8	Используемая субъектом малого и среднего предпринимательства система налогообложения
9	Основной вид экономической деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2)
9.1	Вид экономической деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) по которому получена субсидия
10	Доход субъекта малого и среднего предпринимательства, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, тыс. рублей
10.1	за год, предшествующий году получения субсидий
10.2	за отчетный год (год получения субсидий)
11	Среднесписочная численность работников субъекта малого и среднего предпринимательства, чел.
11.1	на 1 января года, предшествующего году получения субсидий
11.2	на 1 января отчетного года (год получения субсидий)
12	Объем налогов и сборов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), тыс. руб.
12.1	за год, предшествующий году получения субсидий
12.2	за отчетный год (год получения субсидий)
13	Объем страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, тыс. руб
13.1	за год, предшествующий году получения субсидий
13.2	за отчетный год (год получения субсидий)
14	Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
14.1	за год, предшествующий году получения субсидий
14.2	за отчетный год (год получения субсидий)
15	Средняя месячная заработная плата в расчете на одного работника субъекта малого и среднего предпринимательства, тыс. руб.
15.1	за год, предшествующий году получения субсидий
15.2	за отчетный год (год получения субсидий)

Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе, а также свое согласие на обработку представленных данных:

для юридического лица / индивидуального предпринимателя:

_________________ (указывается должность в соответствии с учредительными документами или документами, подтверждающими правоспособность)

_________________ подпись

_________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П.

(при наличии)

"__" __________ 20___ г.

для представителя юридического лица / индивидуального предпринимателя:

_________________ (указывается должность в соответствии с учредительными документами или документами, подтверждающими правоспособность)

_________________ подпись

_________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П.

(при наличии)

"__" __________ 20___ г.

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

____________________________________________________________________ _