Приложение N 5. Протокол случайной выборки подписных листов, представленных кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 5
к Порядку приема окружной
избирательной комиссией
подписных листов с подписями
избирателей, собранными
в поддержку выдвижения
(самовыдвижения) кандидата в
депутаты Законодательного
Собрания Ямало-Ненецкого
автономного округа, и иных
связанных с ними документов,
проведения их случайной
выборки и проверки

                               Протокол

          случайной выборки подписных листов, представленных

            кандидатом в депутаты Законодательного Собрания

                  Ямало-Ненецкого автономного округа

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

по одномандатному избирательному округу N_____

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательного округа)

_________________________________________________________________________

                     (дата и время составления)

N п/п	Номер папки	Количество подписей

Член Рабочей группы             _____________ ___________________________

                                  (подпись)       (инициалы, фамилия)

Кандидат/уполномоченный

представитель/доверенное лицо   _____________ ___________________________

                                  (подпись)       (инициалы, фамилия)

Протокол получен кандидатом/

уполномоченным представителем/

доверенным лицом                _____________ ___________________________

                                  (подпись)       (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ года

     Примечание.  Для  последней  отобранной папки указывается количество

подписей, подлежащих проверке.