Приложение N 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по льготному проезду

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению меры
социальной поддержки по льготному
проезду отдельным категориям
граждан, проживающим на
территории Республики Крым

                                  Руководителю _____________________

                                  __________________________________

                                  (орган труда и социальной защиты)

                                  от ______________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии) полностью)

                                  проживающего (ей) по адресу:

                                  __________________________________

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  __________________________________

                                  выдан: ___________________________

                                  "___" ___________________ г.

                                  телефон: _________________________

                      Заявление

         о предоставлении меры социальной поддержки

                  по льготному проезду

     Прошу назначить _______________________________________________

___________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающему (-ей) по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

меры социальной поддержки по льготному проезду в виде

п/п	Наименование меры социальной поддержки (отметить знаком V)
	Льготный проезд в автобусах, троллейбусах, трамваях, следующих по маршрутам регулярных перевозок в городском сообщении в пределах Республики Крым
	Льготный проезд в автобусах, троллейбусах по маршрутам регулярных перевозок в пригородном сообщении в пределах Республики Крым
	Льготный проезд железнодорожным транспортом общего пользования в пригородном сообщении в пределах Республики Крым
	Льготный проезд в автобусах, троллейбусах, железнодорожным транспортом междугороднего сообщения в пределах Республики Крым
	Льготный проезд автобусами междугородных маршрутов в пределах Республики Крым
	Льготный проезд в автобусах, троллейбусах междугороднего сообщения в пределах Республики Крым

как

________________________________________________________________________

     (указывается льготная категория)

     Настоящим заявлением ознакомлен, что меры  социальной  поддержки  по

льготному проезду входит в состав общей суммы  материального  обеспечения

пенсионера для расчета федеральной социальной доплаты к пенсии  (далее  -

ФСД). И в случае одновременного получения  мной  ФСД  и  меры  социальной

поддержки по льготному  проезду,  сумма  ФСД  будет  уменьшена   на сумму

денежного эквивалента мер социальной поддержки по льготному проезду.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

"___" _______________ 20____ г.     ________________

                                        (подпись)

Документы принял: "___" ________ 20___ г. _____________________

                                          (подпись специалиста)

Расписку-уведомление о приеме заявления получил

________________                      _______________

                                          (подпись)

линия отреза

---------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста, принявшего документы