Приложение N 5. Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременной
выплаты при усыновлении
(удочерении) ребенка"

            /      \

            | Герб |                         Данные заявителя

            \      /                        Адрес (адрес электронной почты)

Бланк уполномоченного органа

                            УВЕДОМЛЕНИЕ

          об отказе в предоставлении государственной услуги

_________________________________________________________________________

  наименование уполномоченного органа, ответственного за предоставление

                         государственной услуги

уведомляет ______________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

об отказе в предоставлении государственной услуги _______________________

_________________________________________________________________________

                  наименование государственной услуги

_________________________________________________________________________

     указать конкретно какие основания, указанные в подразделе 2.9

                    административного регламента

Должность лица,                 _____________ ___________________________

подписавшего уведомление            подпись        инициалы, фамилия

ФИО (при наличии), должность телефон исполнителя

С уведомлением ознакомлен:            Отправлено заявителю по электронной

_____________ ______________________   почте / в конверте

    подпись    (инициалы, фамилия      ____________ _____________________

дата               заявителя)             подпись    (инициалы, фамилия

подпись (инициалы, фамилия             дата           должностного лица)

                                Отправлено в Личный кабинет заявителя

                                Регионального портала государственных и

                                муниципальных услуг

                                _________ _______________________________

                                 подпись  (инициалы, фамилия должностного

                                 дата                лица)