Приложение N 4. Расписка о приеме документов

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременной
выплаты при усыновлении
(удочерении) ребенка"

                              РАСПИСКА

                        О ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ

Государственная услуга: _________________________________________________

                              Наименование государственной услуги

Заявитель: ______________________________________________________________

                           ФИО (при наличии) заявителя

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема (регистрации) документов "___" ___________ 20__ г.

N п/п	Наименование документа, реквизиты	Кол-во страниц, экземпляров

Подпись _________ _______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

                  принявшего документы; контактный телефон, по которому

                 заявитель в течение срока предоставления государственной

                   услуги может узнать о стадии рассмотрения заявления и

                           времени, оставшемся до ее завершения)

Получено лично:                 Отправлено заявителю но электронной почте

________ ______________________                          /в конверте

 подпись  (инициалы, фамилия

 дата         заявителя)        ________ ________________________________

                                 подпись (инициалы, фамилия должностного

                                 дата                лица)

                                Отправлено в Личный кабинет заявителя

                                Регионального портала государственных и

                                муниципальных услуг

                                _________ _______________________________

                                 подпись (инициалы, фамилия должностного

                                 дата                лица)