Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Астраханской области от 20 мая 2020 г. N 397р "Об отдельных вопросах, связанных с организацией расследований для предоставления страховых гарантий для работников медицинских организаций"
- Приложение N 1. Уведомление об установлении у работника диагноза заболевания, включенного в Перечень, утвержденный распоряжением Правительством Российской Федерации от 15.05.2020 N 1272-р
Приложение N 1. Уведомление об установлении у работника диагноза заболевания, включенного в Перечень, утвержденный распоряжением Правительством Российской Федерации от 15.05.2020 N 1272-р
Приложение N 1
к распоряжению министерства
здравоохранения
Астраханской области
Рекомендуемая форма
Управляющему Государственным
учреждением - Астраханским
региональным отделением Фонда
социального страхования
Л.В. Фофоновой
Наименование медицинской
организации - работодателя
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Главному врачу
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Уведомление
об установлении у работника диагноза заболевания, включенного в
Перечень, утвержденный распоряжением Правительством Российской Федерации
от 15.05.2020 N 1272-р
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
2. Дата рождения: число ___________ месяц ______________ год ___________
3. Паспортные данные: серия _______ N ____________ Дата выдачи _________
Кем выдан ______________________________________________________________
4. СНИЛС: ______________________________________________________________
5. Адрес места регистрации, постоянного проживания: субъект Российской
Федерации _____________________________ район ____________________ город
___________________________ населенный пункт _____________________ улица
___________________________ дом ______________ N ________