Приложение N 2. Справка, подтверждающая факт осуществления работы работником, а также содержащей сведения о наличии у работника заболевания (синдрома) или осложнения, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности

Приложение N 2
к распоряжению министерства
здравоохранения
Астраханской области

                                                      Рекомендуемая форма

                                 Справка,

 подтверждающая факт осуществления работы работником, а также содержащей

  сведения о наличии у работника заболевания (синдрома) или осложнения,

    вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой

     коронавирусной инфекцией COVID-19 и повлекших за собой временную

            нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности

 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 2. Дата рождения: число ____________ месяц ____________ год ____________

 3. Паспортные данные: серия _______________________ N __________________

 Дата выдачи _____________ Кем выдан ____________________________________

 4. СНИЛС: ______________________________________________________________

 5. Адрес места регистрации, постоянного проживания: субъект Российской

 Федерации __________________________ район _______________________ город

 __________________ населенный пункт ______________________________ улица

 _____________________________________ дом ______________________________

 N _______________________________ кв N _________________________________

 6. Наименование работодателя ___________________________________________

 ________________________________________________________________________

 7. Должность ___________________________________________________________

 8. Период работы работника в указанной должности _______________________

 9. Перенесенное заболевание ____________________________________________

 10. Способ   получения  единовременной  выплаты  (почтовый  перевод  или

 перечисление на расчетный счет):

 Перечисление на расчетный счет:              Почтовый перевод:

 Лицевой счет: __________________________________________________________

 Индекс _________________________________________________________________

 Расчетный счет: ________________________________________________________

 Город: _________________________________________________________________

 Наименование банка: ____________________________________________________

 Улица: _________________________________________________________________

 БИК: _______________________________ Дом: ______________________________

 КПП: ___________________________________________________________________

 Квартира: ______________________________________________________________

 Номер банковской карты: ________________________________________________

 ФИО держателя карты: ___________________________________________________

 Дата выдачи справки: ________________________ г

 ФИО главного врача

 медицинской организации ________________________________________________

 Подпись ___________________________ МП _________________________________