Приложение N 4. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                        главе Администрации города Покров

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                Заявление

                  об исправлении технической ошибки

Сообщаю об ошибке, допущенной при оказании муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

Записано: _______________________________________________________________

Правильные сведения: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу исправить допущенную техническую ошибку.

Прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Телефон: _________________

E-mail: __________________

______________ ______________________/____________________

     (дата)          (Ф.И.О.)               (подпись)

Запрос принял:

__________________________ ______________________/____________________

        (должность)              (подпись)       (расшифровка подписи)