Приложение. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
гражданам города Тобольска,
находящимся в трудной жизненной
ситуации

                                         В Администрацию города Тобольска

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении материальной помощи

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

серия ________ номер _________ кем, когда выдан _________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются почтовый индекс, наименование региона, города, улицы,

                     номер дома, корпуса, квартиры адреса)

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются почтовый индекс, наименование региона, города, улицы,

                     номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон ____________________________________________________________

     Представляю интересы _______________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина,

                                   чьи интересы представляются)

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

серия ________ номер _________ кем, когда выдан _________________________

на основании ____________________________________________________________

     Прошу    предоставить    дополнительную  меру  социальной  поддержки

(материальную  помощь)  в  виде  денежной  выплаты,  так  как  нахожусь в

трудной  жизненной  ситуации,  которую  не могу преодолеть самостоятельно

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать факт трудной жизненной ситуации)

     Что нарушает жизнедеятельность _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    выплатить    дополнительную    меру   социальной  поддержки

(материальную помощь) на счет в кредитной организации ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                       (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                       (указать адрес)

     Сообщаю,  что  ранее  я  (моя  семья)  получал  (-а)/не получал (-а)

материальную помощь

_________________________________________________________________________

                    (от кого, когда, в каком размере)

     Я    предупрежден    (а),    об   ответственности  за  достоверность

предоставленных    сведений    и   документов.  Правильность  сведений  и

достоверность документов подтверждаю.

     Я  даю  согласие  на  проведение  проверки  и  составление акта моих

жилищно-бытовых условий.

     Я    предупрежден,    что  непредоставление  возможности  проведения

проверки    фактических   обстоятельств,  изложенных  мною  в  заявлении,

являются основанием для отказа в предоставлении мне материальной помощи.

     Я    даю    согласие   на    обработку  моих  персональных  данных и

представляемом  гражданине  в  соответствии  со  статьей  9  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Я  даю  согласие  на  проведение  проверки  Центром  указанных  мною

сведений.

____________________                               ______________________

     (дата)                                             (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется сотрудником, ответственным за прием документов)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. сотрудника, принявшего заявление: ________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

     Для  принятия решения о предоставлении материальной помощи, просим в

срок до "___" __________________ г. в соответствии с пунктом 2.2. Порядка

предоставить следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

__________________              _________________________________________

    (подпись)                   (Ф.И.О. сотрудника, принявшего заявление)

Телефон для справок __________________