Приложение N 1. Форма декларации о состоянии здоровья

Приложение N 1
Примерная форма декларации
о состоянии здоровья

Форма декларации о состоянии здоровья

ФИО ______________ Название судна____________________
1.	Есть ли у вас какие-либо из следующих симптомов (похожих на грипп)?
	Повышенная температура	Да	Нет
	Кашель	Да	Нет
	Одышка	Да	Нет
	Боли в горле	Да	Нет
	Заложенность носа	Да	Нет
	Выделения из носа	Да	Нет
	Боли в мышцах и суставах	Да	Нет
	Боль в груди	Да	Нет
	Диарея	Да	Нет
	Утомляемость	Да	Нет
	Иные симптомы (перечислите):

2.	Перечислите страны, в которых вы были за последние 14 дней	С	По
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.

3.	Вы были в тесном контакте с любым человеком, страдающим от COVID-19 за последние 14 дней?	Да	Нет

4.	Были ли вы когда-либо приняты или посещали больницу в прошедший месяц?	Да	Нет
	Если да, укажите причины:

5.	Заявление: настоящим подтверждаю, что предоставленная мной информация является достоверной и правильной
Дата: ________________ __________________ /____________________/ подпись И.О.Фамилия

<< Приложение 1. Временные рекомендации для судоходных компаний по предупреждению распространения COVID-19		Приложение 2. >> Временные рекомендации для морских и речных пассажирских портов и терминалов по предотвращению распространения COVID-19
	Содержание Временные рекомендации, направленные на безопасное функционирование морского и внутреннего водного транспорта в условиях COVID-19...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.